сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Предупреждение приступов стенокардии

В разделе лечение

К препаратам для предупреждения приступов стенокардии относятся нитраты длительного действия, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция.
К настоящему времени разработаны препараты нитроглицерина длительного действия, используемые для предупреждения приступов стенокардии: среди них имеются формы для аппликации на слизистую оболочку, например, тринитролонг, помещаемый на десну; мазь, диски и пластыри для накожного применения, а также препараты для приема внутрь (сустак, нигронг, изосорбида динитрат и мононитрат).

Сустак-форте и нитронг-форте содержат нитроглицерин в микрокапсулах. Для достижения терапевтической концентрации нитроглицерина при использовании этих препаратов требуется по 1—2 таблетки каждые 4-6 ч.
Изосорбида динитрат — препарат, действие которого развивается быстро, в течение нескольких минут, и продолжается до 6 ч и более. В организме изосорбиддинитрат превращается в два активных метаболита: изосорбид-2-мононитрат и изосорбид-5-мононитрат, который собственно и определяет антиангинальный эффект. Отечественный препарат нитросорбид содержит 10 мг изосорбида динитрата; обычно назначают по 4 раза в день (в зависимости от тяжести стенокардии доза может быть повышена до 80-120 мг в сутки). Зарубежные препараты изосорбида динитрата — изокет, кардикет, изодинит содержат по 20 мг препарата в одной таблетке. Кроме изосорбида динитрата обычного действия выпускают также таблетки и капсулы пролонгированного действия — с продолжительностью действия 7—8 ч, которые содержат 40—60 мг препарата и назначаются 2—3 раза в сутки. Капсулы, содержащие по 120 мг изосорбида динитрата, назначаются 1 раз в сутки, т. к. их действие продолжается 15-18 ч.
Изосорбид-5-мононитрат обладает преимуществом по сравнению с динитратом — большая длительность действия, создание более высокой концентрации в крови. Применяется в виде препаратов обычного действия (таблетки по 20 мг принимают 3—4 раза в день) и замедленного действия (таблетки и капсулы по 40 мг принимают 1—2 раза в день).
При лечении нитроглицерином и его препаратами довольно часто развивается толерантность, что проявляется снижением лечебного эффекта. Во избежание возникновения толерантности применяют минимальные эффективные дозы, используют более редкий прием препарата, например, три раза вместо четырех, дают прерывистые курсы, а также одновременно назначают донаторы сульфгидрильных групп, например, ацетилцистеин.
Противопоказанием к назначению нитратов являются повышенная чувствительность к препарату, артериальная гипотензия, левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением в левом желудочке, констриктивный перикардит, инсульт, гипертрофическая кардиомиопатия, выраженные аортальный и митральный стенозы, повышение внутричерепного давления, закрытоугольная глаукома.
При наличии противопоказаний к применению нитратов возможно использование препаратов из группы сиднониминов (молсидомин, корватон), метаболиты которых выделяют оксид азота, обладающий сосудорасширяющим действием. Препарат не повышает внутриглазное давление и может быть использован у больных глаукомой. Для профилактики приступов используется в виде таблеток по 2 мг 3—4 раза в день, по 4 мг (форма удлиненного действия) два раза в день, таблетки по 8 мг — 1—2 раза в день. Побочное действие весьма умеренное и может проявляться в виде головной боли, сердцебиения, некоторого снижения артериального давления.
Вторая группа препаратов, используемых для предупреждения приступов, включает бета-адреноблокаторы, терапевтическая эффективность которых обусловлена способностью блокировать влияние симпатической нервной системы, что приводит к уменьшению работы сердца и понижению потребления кислорода миокардом. Кроме того, бета-адреноблокаторы способствуют перераспределению кровотока в пользу ишемизированных слоев миокарда за счет ослабления вазокон-стрикцин в зоне ишемии. Удлинение времени диастолы способствует лучшему кровенаполнению коронарных артерий.
Применяют как селективные (атенолол, метопролол, талинолол, бисопролол, карведилол), так и неселективные (пропранолол, целипролол) В-адреноблокаторы. Чаще всего применяют препараты короткого действия (пропранолол, талинолол), период полувыведения которых от двух до четырех часов, их назначают от 2 до 6 раз в сутки. Препараты более длительного действия (атенолол, надолол, соталол) могут назначаться 1—2 раза в день. Доза подбирается индивидуально с учетом числа сердечных сокращений (частота пульса не должна быть меньше 60 в 1 мин), уровня артериального давления и клинического эффекта.
Учитывая, что большинство бета-адреноблокаторов способствуют уменьшению ЧСС и артериального давления их целесообразно назначать больным со стенокардией, у которых наблюдается наклонность к тахикардии и повышению артериального давления. Увеличение спазма периферических сосудов при использовании бета-адреноблокаторов ограничивает их применение у больных с перемежающейся хромотой, синдромом Рейно и другими заболеваниями периферических сосудов, в этих случаях могут использоваться бета-блокаторы, которые обладают сосудорасширяющим действием (карведилол, целипролол). В практике часто используется сочетание бета-адреноблокаторов с нитропрепаратами, так как положительный эффект потенцируется, а тахикардия, вызываемая нитратами, устраняется. Противопоказаниями к назначению бета-адреноблокаторов являются бронхиальная астма, обструктивная болезнь легких, брадикардия менее 50 ударов в одну минуту, артериальная гипотензия, синдром слабости синусового узла, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, атриовентрикулярная блокада, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, инсулинзависимый сахарный диабет.
Блокаторы кальциевых каналов препятствуют току кальция внутрь клеток, расширяют коронарные сосуды, увеличивают коронарный кровоток, уменьшают агрегантные свойства тромбоцитов. Системная артериальная дилатация, вызванная блокаторами кальциевых каналов, приводит к снижению артериального давления и уменьшению периферического сопротивления, благодаря чему уменьшается потребность миокарда в кислороде. Блокаторы кальциевых каналов разделяются на три основные группы в зависимости от химической структуры и механизма действия. Производные дифенилалкиламина (верапамил) и бензодназепина (дилтиазем) обладают влиянием как на сосуды, так и на сердце: они угнетают автоматизм синусового узла, уменьшают частоту сердечных сокращений, удлиняют атрповептрикулярную проводимость, снижают сократимость миокарда, несколько снижают периферическое сосудистое сопротивление, расширяют коронарные сосуды. Производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин, никардинин и др.) прежде всего расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, оказывают гипотензивное действие, повышают частоту сердечных сокращений, не влияют на автоматизм синусового и атриовентрикулярного узлов.
Верапамил, нифедипин и дилтиазем относятся к антагонистам кальция первого поколения, которые не обладают селективной тканевой специфичностью и отличаются короткой продолжительностью действия. Нифедипин применяется при стенокардии напряжения, кроме того, он является препаратом выбора при вазоспастических формах стенокардии. Терапия нифедипином особенно показана при сочетании стабильной стенокардии напряжения с выраженной синусовой брадикардией, синдромом слабости синусового узла, артериальной гипертонией, атриовентрикулярной блокадой I степени. Нифедипин применяется внутрь в виде таблеток, быстрорастворимых капсул, а также в капсулах с замедленным высвобождением (SR, адалат-ретард, корин-фарретард, кордафлекс-ретард). Назначают в дозе 10—20 мг три-четыре раза в день. При приеме внутрь быстрорастворимых форм действие начинается через 30-60 мин и продолжается около 6 ч. В настоящее время предпочтение отдается препаратам замедленного действия в связи с меньшей частотой побочного гипотензивного эффекта. Периферическая вазодилатация, вызываемая кальциевыми блокаторами дигидро-пиридинового ряда, приводит к активации симпатоадреналовой системы и повышению числа сердечных сокращений, что в свою очередь может привести к повышению потребности миокарда в кислороде. Поэтому при стенокардии напряжения следует отдавать предпочтение препаратам с замедленным высвобождением.
Верапамил применяется при стенокардии напряжения, вазоспастических формах, в основном, при сочетании стенокардии с суправентрикулярными нарушениями ритма, так как этот препарат существенно угнетает атриовентрикулярную проводимость и автоматизм синусового узла. Внутрь назначают в дозе 80-120 мг 3-4 раза в день, действие его после однократного приема продолжается до шести часов. Применяются также препараты верапамила с замедленным освобождением (SR) в дозе 240-360 мг в сутки, однократно или в два приема.
Дилтиазем применяют при стенокардии напряжения, стенокардии Принцметала, при артериальной гипертензии. Лечение дилземом (дилтиаземом) подбирается индивидуально, обычная доза составляет 180-360 мг/сут в три приема. Действие дилтиазема развивается постепенно и приводит к снижению потребности в нитроглицерине. Дилтиазем мало влияет на нормальное артериальное давление, однако при артериальной гипертензии снижает как систолическое, так и диастолическое давление.
Препараты антагонистов кальция второго поколения отличаются высокоспецифичным воздействием на отдельные сосудистые русла (мозговые или коронарные сосуды), более длительным действием и меньшим по сравнению с нифедипином числом побочных эффектов. К этой группе относятся никардипин, нитрендипин, фелодипин, амлодипин.
Блокаторы кальциевых каналов обладают некоторыми общими побочными эффектами, среди них наиболее важные: артериальная гипотония, гиперемия кожи лица и шеи, головная боль, отеки голеностопных суставов и голеней, не связанные с сердечной недостаточностью, нарушения проводимости и брадикардия (верапамил, дилтиазем), сердечная недостаточность, тошнота, запоры или диарея (нифедипин).
Блокаторы кальциевых каналов усиливают действие сердечных гликозидов, поэтому при совместном их использовании суточная доза гликозидов должна быть уменьшена вдвое; также их нужно с осторожностью применять у лиц пожилого и старческого возраста, при циррозах печени в связи с замедлением выведения из организма.
Еще одна группа препаратов, предназначенных для предупреждения приступов стенокардии, включает антиагрегантные препараты, среди них аспирин (ацетилсалициловая кислота) в дозе 60—160 мг в сутки (в среднем около 100 мг в сутки)

В последнее время получили распространение так называемые цитопротекторы, которые благоприятно воздействуют на обмен ишемизированных миоцитов, способствуя сохранению энергетического потенциала клетки, уменьшению внутриклеточного ацидоза, торможению внутриклеточного накопления кальция и натрия, уменьшению перекисного окисления и утечки калия, Триметазидин (предуктал) применяется в случаях острой и хронической ишемии миокарда, сердечной недостаточности в качестве основного или дополнительного средства. Применение триметазидина способствует уменьшению частоты стенокардитических приступов, уменьшению приема нитроглицерина, улучшению электрокардиографических показателей. Предуктал назначается внутрь по 20 мг 3-4 раза в день в течение длительного времени.

Метки:приступ, стенокардия
Ещё по теме: