сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Нарушения ритма и проводимости при ИБС

В разделе Вопрос-ответ

ИБС может приводить к нарушениям ритма сердца и проводимости импульсов.
Как вы помните, нижележащие отделы проводящей системы сердца не генерируют импульсы при нормальном поступлении импульсов от вышележащих («принцип субординации»).

Интервал между предшествующим нормальным сокращением и экстрасистолой укорочен (интервал сцепления).
А вот при ИБС может возникать экстрасистолия — внеочередное сокращение мышцы сердца, вызванное преждевременным образованием импульса в любом месте проводящей системы (рис. 1). Экстрасистолия может быть обусловлена тем, что из-за нехватки кислорода образование АТФ в кардиомиоцитах идет менее интенсивно. При недостатке энергии нарушается работа мембранных насосов, а значит — и электролитный обмен в клетке. Рядом оказываются кардиомиоциты с нормальным и нарушенным электролитным обменом, что и приводит к возникновению внеочередного импульса, а между экстрасистолой и последующим сокращением — больше обычного (компенсаторная пауза).
Желудочковая экстрасистола
Рис. 1. Желудочковая экстрасистола (1: а — интервал сцепления; б — компенсаторная пауза) и нормальный комплекс QRS (2); 3 — место образования экстрасистолы
Пауза объясняется тем, что новый импульс, своевременно пришедший из синусового узла, не может распространиться по проводящей системе, которая находится в состоянии невозбудимости — на некоторое время заблокирована внеочередным импульсом. Сердце сократится лишь в ответ на следующий нормальный импульс. Больной ощущает экстрасистолу как выпадение сокращения («сердце временно остановилось»).
Другой часто сопровождающий ИБС вид нарушения сердечного ритма — мерцательная аритмия* (рис. 2). При этом каждое волокно проводящей системы предсердий, утратив способность к субординации, начинает генерировать свои импульсы. В результате возникает от 350 до 600 хаотических сокращений в минуту. Все они стремятся распространиться из предсердий на желудочковую проводящую систему, но не могут «протолкнуться» через предсердно-желудочковый узел — ведь он «при всем желании» не пропустит более 200 импульсов в минуту.

* Аритмия — различие промежутков времени между сердечными сокращениями.

Мерцательная аритмия
Рис. 2. Мерцательная аритмия: звездочки — множественные импульсы в миокарде предсердий. Зубцы Р отсутствуют, видны желудочковые комплексы QRS; интервалы R—R все разные
В зависимости от пропускной способности атриовентрикулярного узла у больных с мерцательной аритмией частота сокращений желудочков может быть:
повышенной (свыше 80 в минуту, доходит до 150- 170) — мерцательная тахиаритмия, или тахисистолическая форма мерцательной аритмии;
нормальной (60-80 в минуту) — нормосистолическая форма мерцательной аритмии;
пониженной (менее 60 в минуту) — брадисистолическая форма мерцательной аритмии.
В качестве аналога работы предсердно-желудочкового узла при мерцательной аритмии представим себе эскалатор метро. Сколько бы людей ни толпилось у входа, на лесенке всегда есть свободные места, и люди стоят где-то совсем тесно, а где-то — по одному. Так и при мерцательной аритмии: хотя ко «входу» (атриовентрикулярному узлу) поступает до 600 импульсов в минуту, к желудочкам добирается максимум 200 в минуту, причем иногда они проходят «тесной компанией», а иногда — с большими интервалами.
Способность пропускать импульсы у атриовентрикулярного узла может меняться в ходе развития болезни. Поэтому мерцательная аритмия может быть и с частотой 150-170, и с частотой 40-60.
Пароксизм* мерцательной аритмии ощущается как неожиданная слабость, заложенность в груди. Сердце «колотится как бешеное», иногда возникает чувство нехватки воздуха. Обычно пароксизм сопровождается значительной тахикардией (140-170 ударов в мин).
При пароксизме мерцательной тахиаритмии пульс на артериях рук будет более редким, чем выслушиваемая частота сердечных сокращений (например, пульс — 140, а частота сердечных сокращений — 170 ударов в минуту). Этот дефицит пульса объясняется тем, что не каждое сокращение сердца выбрасывает объем крови, который достаточен для создания пульсовой волны.

* Пароксизм — внезапное проявление болезни.

Пароксизм мерцательной тахиаритмии можно попытаться прервать без лекарств, возбудив блуждающий нерв (который замедляет сокращения сердца): задержкой дыхания на вдохе, массажем сонной артерии или давлением на глазные яблоки при закрытых веках. Если подобные меры не помогают, используют лекарственную или электроимпульсную терапию. Лечение редких пароксизмов мерцательной аритмии направлено на восстановление нормального ритма. Если, несмотря на противоаритмическую терапию, частые пароксизмы не прекращаются, это свидетельствует о  серьезных изменениях сердечной мышцы. Таким больным не стоит восстанавливать синусовый ритм: ведь переходы с правильного ритма на аритмию и обратно опаснее, чем постоянная аритмия, а на насосную функцию сердца сокращения предсердий почти не влияют. Задача врача состоит в поддержании нормальной частоты сокращений желудочков, несмотря на сохраняющуюся мерцательную аритмию (перевод в нормосистолическую форму мерцательной аритмии).
При ИБС могут развиваться различные нарушения распространения импульса по проводящей системе. Например, скорость проведения импульсов в предсердно-желудочковом узле может снизиться вплоть до нуля (полная поперечная блокада сердца — рис. 3).
Полная поперечная блокада
Рис. 3. Полная поперечная блокада: 1 — водитель предсердного ритма (зубцы Р на ЭКГ); 2 — водитель желудочкового ритма (комплексы QRS на ЭКГ); 3 — место блокады
При полной поперечной блокаде из-за того, что нижележащие отделы проводящей системы начинают самостоятельно генерировать импульсы, имеется два независимых ритма сердечных сокращений: предсердный и желудочковый.
Возможен и другой вид нарушения проводимости — блокада распространения импульса по отдельным ножкам пучка Гиса или по их ветвям.

Метки:ИБС
Ещё по теме: