сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Коронарная ангиопластика

В разделе лечение

Коронарная ангиопластика (КА) — инвазивный способ лечения ИБС, направленный на восстановление суженного просвета коронарной артерии различными механическими устройствами, доставляемыми путем чрескожной пункции и катетеризации артериального русла.
Во многих странах основным методом лечения клинически выраженной ишемической болезни сердца является чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика. Это название было введено швейцарским кардиологом Andreas Gruentzig, который предложил принципиально новый способ устранения препятствия коронарному кровотоку. В 1977 г. он впервые расширил просвет суженной коронарной артерии с помощью баллонного катетера, проведенного к месту сужения чрескожно по сосудистому руслу.

В настоящее время имеется широкий спектр устройств и инструментов для коронарной ангиопластики:
• баллонные катетеры для проведения баллонной ангиопластики;
• атерэктомические катетеры;
• ротаблаторы для проведения мелкодисперсной ротационной абляции;
• лазер-баллоны для лазерной абляции;
• стенты для эндопротезирования коронарных артерий. Основным методом коронарной ангиопластики является баллонная ангиопластика. Остальные методы имеют ограниченное применение по специальным показаниям,
При баллонной ангиопластике баллонный катетер проводится по артериальной системе к коронарным сосудам. Баллон устанавливается в место сужения коронарной артерии и раздувается пол давлением, восстанавливая просвет сосуда.

Принципы отбора больных для коронарной ангиопластики

Для определения показаний к коронарной ангиопластике должны учитываться тяжесть клинических проявлений ИБС, выраженность функциональных тестов степени ишемии миокарда, состояние сократительной функции левого желудочка и анатомическая характеристика поражения коронарного русла, полученная при КВГ.
Клинически показанием для реваскуляризации миокарда являются все формы ишемической болезни сердца: стабильная и нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда (ОИМ).
При стабильной стенокардии показанием для реваскуляризации служат:
• состояние, при котором медикаментозное лечение не позволяет добиться стойкого избавления от болей;
• положительный ишемический тест при нагрузочной пробе на фоне адекватной медикаментозной терапии;
• выявление зоны гипокинезии миокарда в бассейне пораженной коронарной артерии при отсутствии ОИМ в анамнезе.
Выбор метода реваскуляризации миокарда (эндоваскулярная операция или АКШ) основывается на морфологических особенностях поражения коронарных артерий, выявленных при КВГ.
Анатомическим субстратом ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий с сужением просвета до такой степени, когда ограничение кровоснабжения миокарда не может быть компенсировано механизмами регуляции коронарного кровотока. Обычно при этом сужение достигает 70% площади сечения просвета сосуда (гемодинамически значимый стеноз).
Принципиально эндоваскулярному вмешательству подлежат коронарные артерии достаточно большого диаметра — более 2 мм. Как правило, это эпикардиальные артерии, кровоснабжающие большие по объему участки миокарда.
Локализация, характер и распространенность поражения предопределяют успех и риск предполагаемой коронарной ангиопластики. В зависимости от анатомических особенностей поражения коронарных артерий, выявленных при КВГ, различают три типа стенозов:

Тип А. Включает в себя единичные, протяженностью менее 10 мм, концентрические стенозы, которые расположены в доступных не извитых участках артерии. Пораженная часть артерии имеет гладкие контуры, в стенке ее почти не определяется кальций, а в просвете нет признаков тромбоза. Такие сужения расположены на расстоянии от устья, и в этой зоне нет крупных боковых ветвей.
При таких поражениях коронарная ангиопластика эффективна у 85% больных и более. Вероятность осложнений низка.

Тип В. Этот вариант поражения характеризуется следующими особенностями: протяженность 10-20 мм, эксцентричность, нерегулярный контур, кальциноз стенки, признаки пристеночного тромбоза. Локализация стеноза близка к устью, в извитом участке сосуда (угол изгиба 45—90°), в сужение вовлечена крупная боковая ветвь, требующая мер защиты во время дилатации, полная окклюзия просвета, развившаяся в течение последних 3 мес.
У таких больных коронарная ангиопластика эффективна в 60-85% случаев. Проведение коронарной ангиопластики у них, хотя и связано с повышенным риском осложнений, все же имеет большие шансы на успех.

Тип С. Характеризуется диффузным поражением (протяженность более 20 мм), чрезмерной извитостью проксимального сегмента, локализацией в крайне изогнутом участке сосуда (угол изгиба более 90°), полной окклюзией длительностью более 3 мес, невозможностью защитить большую боковую ветвь, дегенерацией венозного шунта с наличием в его просвете рыхлого содержимого. Коронарная ангиопластика у таких больных эффективна менее чем в 60% случаев и риск осложнений высокий.

Поражения типа А характеризуются всеми перечисленными признаками, для типа В достаточно двух, для типа С — одного признака.

Абсолютным противопоказанием для коронарной ангиопластики являются:
• локализация стеноза в главном стволе левой коронарной артерии;
• наличие стеноза в коронарной артерии, снабжающей весь оставшийся живой миокард;
• отказ больного от лечения. Относительные противопоказания:
• тяжелая дисфункция левого желудочка;
• многососудистое окклюзирующее поражение со сложным коллатеральным снабжением миокарда, сопоставимое со стволовым стенозом;
• сложное, с точки зрения морфологии, поражение коронарной артерии, снабжающей значительный объем миокарда;
• невозможность достичь полной или почти полной реваскуляризации;
• нестабильное или неконтролируемое системное или метаболическое нарушение (например, почечная недостаточность, недавний инсульт, желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка вследствие инфекции, неконтролируемая гипертензия, тяжелые электролитные нарушения, анафилаксия).
Следует отметить, что показания к проведению коронарной ангиопластики постоянно расширяются. Основной стратегический принцип — как можно дальше отсрочить необходимость проведения АКШ.
Поскольку коронарная ангиопластика может осложниться возникновением ситуаций, требующих срочного проведения хирургической операции, то если больной отказывается от АКШ, даже если выявленные сужения дилатируемы, коронарная ангиопластика не проводится.

Место коронарной ангиопластики в лечении больных с острыми формами ишемической болезни сердца

Одним из основных направлений в лечении острых форм ИБС (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) является экстренная реваскуляризации миокарда. При этом восстановление кровотока по синдром зависимой коронарной артерии возможно используя системный тромболизис, баллонную ангиопластику и АКШ.
Необходимым условием для реализации этих технологий является ранняя госпитализация больных и наличие материально-технических возможностей их проведения.
Экстренная реваскуляризация миокарда при ОИМ эффективна в первые 6 ч от начала заболевания, но не позднее первых 12 ч. Она показана при появлении на ЭКГ стойкой элевации сегмента .5У как минимум в двух отведениях или блокады левой ножки пучка Гиса. Время от поступления больного в приемное отделение до принятия решения об экстренной реваскуляризации не должно превышать 30 мин, а от первичного осмотра больного до восстановления кровотока но инфаркт-зависимой артерии — 60 мин.
Проведение системного тромболизиса у больных ОИМ возможно при отсутствии признаков прогрессирования сердечной недостаточности и противопоказаний для выполнения тромболизиса.
Если после проведения тромболитической терапии у больного прогрессирует сердечная недостаточность или рецидивирует болевой синдром, тромболизис следует считать неэффективным. Причиной недостаточного восстановления коронарного кровотока после тромболизиса является гемодинамически значимое сужение просвета коронарной артерии атеросклеротической бляшкой или (и) остаточный тромбоз. Подобная ситуация возникает у 15—30% больных. Они составляют группу повышенного риска ранней летальности.
В этом случае показана КВГ для принятия решения о проведении коронарной ангиопластики или АКШ. Предпочтение следует отдавать проведению коронарной ангиопластики. АКШ проводится только при наличии прямых противопоказания для коронарной ангиопластики.
Коронарную ангиопластику, выполняемую сразу после системного тромболизиса, называют немедленной, а через 1—7 сут — поздней. Проведение немедленной коронарной ангиопластики сопряжено с высоким риском осложнений. Поэтому, если это возможно, предпочтительно ее выполнение после 4—7-дневной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Целью поздней коронарной ангиопластики является устранение остаточного стеноза, профилактика реокклюзии, ускорение восстановления функции левого желудочка. При этом существенно снижается риск формирования аневризмы сердца и летальности больных ОИМ.
Широкое внедрение системного тромболизиса в практику лечения больных ОИМ позволило существенно уменьшить летальность при этой патологии. Однако тромболитическая терапия имеет целый ряд недостатков:
• только у трети больных с ОИМ нет противопоказаний к тромболизису;
• проходимость обтюрированной бляшкой и тромбом артерии восстанавливается только в 80% случаев и только у 55% больных кровоток в дистальных отделах артерии не остается редуцированным;
• после проведения системного тромболизиса кровоток в дистальных отделах коронарной артерии восстанавливается в среднем через 45 мин;
• перед началом тромболизиса невозможно прогнозировать эффективность терапии, т. к. отсутствует информация о характере поражения коронарной артерии, о соотношении размеров атеросклеротической бляшки и тромбоза в месте окклюзии;
• у 15-30% больных в течение нескольких часов после тромболизиса вновь возникает ишемия в бассейне инфаркт-зависимой артерии, а у 0,5-1,5% больных тромболизис осложняется геморрагическим инсультом.
В связи с этим многие считают рациональным проведение у больных ОИМ первичной коронарной ангиопластики без предварительной тромболитической терапии. Целью ее является восстановление кровотока в инфаркт-зависимой коронарной артерии, что достигается в 95-99% случаев. При этом использование современных медикаментозных средств профилактики тромбоза позволяет предотвратить повторную окклюзию артерии у 95% больных во время их пребывания в стационаре и в 87-91% случаев в течение шести месяцев после коронарной ангиопластики.
При поступлении больного с нестабильной стенокардией проводится интенсивная комплексная антиангинальная терапия (гепарин, аспирин, бета-адреноблокаторы, нитраты). Морфологическим субстратом этого состояния является нестабильная атеросклеротическая бляшка с элементами локального тромбоза. Состояние многих больных удается стабилизировать при помощи консервативной терапии.
Если в течение четырех часов не удается добиться стабилизации, то угроза развития ОИМ считается высокой и больным показано проведение КВГ для решения вопроса о первичной реваскуляризации миокарда.
Если консервативная терапия оказывается эффективной и угроза развития ОИМ отступает, решение вопроса о проведении КВГ принимается в более поздние сроки на основании результатов оценки функционального состояния коронарного кровотока при проведении нагрузочных тестов.

Непосредственные результаты коронарной ангиопластики

Приемлемый результат:
• диаметр остаточного сужения менее 40%. оцененный визуально в двух проекциях:
• отсутствие вызванных ангиопластикой признаков диссекции стенки сосуда (разрыв интимы).
Неудовлетворительный результат:
• остаточное сужение более 40% в двух проекциях;
• пассах контрастного вещества в трещину, появление туманности в области сужения;
• диссекция сосудистой стенки:
• нестабильная ЭКГ.
Чем лучше ангиографический результат коронарной ангиопластики, чем меньше остаточный стеноз артерии, тем дольше сохраняется клинический эффект вмешательства.

Осложнения коронарной ангиопластики

Осложнениями коронарной ангиопластики, возникающими сразу после ее проведения, являются:
Спазм коронарных артерий. Различной степени выраженности он возникает почти в половине случаев ангиопластики. Чаще всего спазм купируется селективным введением нитратов или антагонистов кальция.
Отсутствие возобновления кровотока. Это выявляемое ангиографически стойкое падение кровотока в бассейне венечной артерии и ее ветвей, возникающее сразу после успешного восстановления просвета сосуда. При этом не обнаруживается диссекции, тромба, спазма или большого остаточного стеноза. Частота этого осложнения варьирует по разным данным в пределах 0,6—12,2% случаев. Причиной его считают микроэмболизацию или стойкий спазм периферического сосудистого русла. Чаще всего отсутствие возобновления кровотока осложняет пластику сосудов, содержащих в своем просвете тромб, в том числе у больных после неэффективного тромболизиса.
Диссекция и острая окклюзия венечной артерии. Острая окклюзия венечной артерии возникает в связи с развитием тромбоза, чаще всего вследствие диссекции стенки сосуда. Развивается это осложнение в 4—11% случаев.
Перфорация стенки коронарной артерии. Чаще всего происходит при проведении ангиопластики в области изгибов венечных артерий, бифуркации, а также при их извилистости. Это осложнение развивается приблизительно в 0,1% случаев.
Подавляющее большинство осложнений коронарной ангиопластики удается успешно лечить эндоваскулярными катетерными способами. Значительно реже (1-3%) приходится прибегать к неотложному АКШ.

Проблема рестеноза

В течение 3-6 мес после баллонной коронарной ангиопластики у 30-40% больных развивается сужение коронарной артерии в месте воздействия баллона на стенку сосуда (рестеноз). Клинически это проявляется возобновлением стенокардитического синдрома.
В основе этого явления лежит избыточная пролиферативная реакция фибробластов с миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток в травмированном участке сосуда. Кроме того, происходит организация внутристеночных тромбов с последующим фиброзным утолщением внутренней оболочки артерии и вторичным сужением сосудистого просвета.
Рестеноз развивается тем чаше, чем травматичнее оказалась процедура ангиопластики. Чем выраженней исходный стеноз, чем ригиднее атеросклеротическая бляшка, чем сложнее морфология стеноза, тем вероятнее развитие рестеноза. При одномоментной ангиопластике многососудистого поражения частота рестеноза выше, чем при локальном стенозе одного сосуда.
Профилактика рестеноза заключается в выборе наиболее щадящей тактики проведения ангиопластики. При баллонной ангиопластике с имплантацией стента частота рестенозов уменьшается приблизительно до 20%. Применение разработанных в последнее время стентов с лекарственным покрытием, в частности обработанных иммуиосупрессантом сиролимусом, значительно уменьшается вероятность развития рестеноза. При травматичной коронарной ангиопластики, при выявлении участков диссекции стентирование сосуда наиболее показано.

При развитии рестеноза чаще всего прибегают к повторной коронарной ангиопластики.

Метки:ИБС, лечение, противопоказания
Ещё по теме: