сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Коронарная ангиография при ИБС

В разделе Вопрос-ответ

«Рентгеноконтрастное ангиографическое исследование до сих пор остается «золотым стандартом» диагностики поражения венечных артерий, определения выраженности и распространенности коронарного атеросклероза» (С. Т. Мацкеплишвили, 2001).  
Селективная коронароангиография — контрастное ангиографическое исследование коронарных артерий после введения в них контрастного вещества (отдельно — в левую и отдельно — в правую) с помощью специальных катетеров (в устье коронарной артерии). Катетеры , можно вводить через плечевую или бедренную артерию.
Коронарная ангиография является сравнительно безопасным методом исследования (риск смертности невелик), но инвазивным и дорогостоящим. Решение о проведении коронарографии должно быть тщательно аргументировано и принято тогда, когда ее результаты могут повлиять на тактику лечения больного, прежде всего при необходимости аорто-коронарного шунтирования, коронарной ангиопластики.
Основными показаниями для проведения коронарной ангиографии являются:
стабильная стенокардия III и IV функциональных классов при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения для принятия решения о необходимости реваскуляризации миокарда путем аорто-коронарного шунтирования или коронарной ангиопластики;
стабильная стенокардия напряжения I и II функциональных классов у больных, перенесших инфаркт миокарда, при невозможности определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов и при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии;
стабильная стенокардия напряжения у больных с блокадой ножек пучка Гиса и четкими признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда;
стабильная стенокардия напряжения у больных, которым планируется проведение хирургического лечения по поводу других сердечно-сосудистых заболеваний (протезирование при аневризме аорты, шунтирование бедренной артерии, операции на сонной артерии, протезирование клапанов сердца и другие вмешательства на сердце), особенно улиц в возрасте старше 40 лет;
высокий риск коронарных осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС;
появление клиники стенокардии у больных, которым ранее была проведена реваскуляризация миокарда (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование);
подозрение на спонтанную (ангиоспастическую) стенокардию при отрицательных результатах. ЭКГ в момент ангинозного приступа, амбулаторного ЭКГ-мониторирования и проб, индуцирующих спазм коронарных артерий. Проведение коронарографии у таких больных целесообразно для уточнения диагноза (можно документировать эргометриновый спазм коронарных артерий во время а также для выявления сопутствующих стенозирующих изменений в коронарном русле;
стенокардия в ранние сроки после перенесенного инфаркта миокарда (одна из форм нестабильной стенокардии) — для решения вопроса о хирургическом лечении в связи с плохим прогнозом заболевания;
отсутствие возможности установить точный диагноз ИБС у пациентов с болью в груди, подозрительной на ишемическую, с помощью неинвазивных методов исследования (невозможность выполнения неинвазивных методов в связи с противопоказаниями или их неинформативность);
наличие нетипичного для стенокардии болевого синдрома у пациентов, профессиональная деятельность которых имеет непосредственное отношение к общественной или собственной безопасности (пилоты, пожарные, полицейские, профессиональные спортсмены);
перенесенная внезапная остановка сердца с успешной реанимацией (у большинства таких больных имеется тяжелая ишемическая болезнь и коронарография позволяет уточнить диагноз и определиться с выбором метода реваскуляризации миокарда);
наличие у молодых пациентов со стабильной стенокардией напряжения клинических данных, а также данных неинвазивных методов исследования, позволяющих заподозрить аномалии отхождения и хода коронарных артерий.
В рекомендациях «Диагностика и лечение стабильной стенокардии», подготовленных Американской Ассоциацией Сердца и Американским кардиологическим Колледжем (1999) рекомендуется проводить коронарографию больным с диагностированной ИБС, имеющим высокий риск смертности (т.е., когда ежегодная смертность превышает 3%). Согласно этим рекомендациям, коронарография показана больным ИБС с наличием следующих предикторов высокого риска:
тяжелая дисфункция левого желудочка в покое (фракция выброса < 35%);
результаты  высокого риска;
тяжелая дисфункция левого желудочка, определяемая тестом с физической нагрузкой (фракция выброса < 35%);
крупный дефект перфузии, индуцируемый стресс-тестом (особенно в передней стенке);
множественные дефекты перфузии умеренной величины, индуцируемые стресс-тестом;
крупный, необратимый дефект перфузии в сочетании с дилатацией левого желудочка или с увеличенным поглощением изотопа 201Т1 легочной тканью;
определяемое эхокардиотрафически нарушение движения миокарда (более двух сегментов), развивающееся на фоне малой дозы добутамина (10мг/кг/мин) или низкой ЧСС (< 120 мин-1);
стресс-эхокардиографические доказательства распространенной ишемии.
Коронарография показана этой категории больных для принятия решения о проведении аорто-коронарного шунтирования, которое значительно улучшает прогноз.
На основании результатов коронарографии можно рассчитать прогностический индекс и 5-летнюю выживаемость больных ИБС (Califf, 1996). Тяжелый стеноз левой коронарной артерии всегда ассоциируется с плохим прогнозом, если не будет предпринято хирургическое лечение. Риск значительно повышается при стенозирующем поражении двух-трех коронарных артерий, а также при проксимальном поражении по сравнению с дистальным. При однососудистом поражении со степенью стеноза 75% пятилетняя выживаемость составляет 93%, при трехсосудистом поражении и стенозировании > 95% проксимального отдела передней нисходящей артерии — 59%.
При коронарографии возможны осложнения: диссекция интимы коронарной артерии с развитием тромбоэмболических осложнений, нарушения сердечного ритма, внезапная смерть вследствие фибрилляции желудочков (в 0.1—0.2% случаев).
Абсолютными противопоказаниями к коронарографии являются: лихорадочные состояния, тяжелые поражения паренхиматозных органов, тяжело протекающие аритмии сердца, резко выраженная кардиомегалия с тотальной сердечной недостаточностью, некорригируемая полицитемия, гиперчувствительность к препаратам йода.

Метки:диагностика, ИБС
Ещё по теме: