сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Клинические проявления и ЭКГ-изменения при вазоспастической стенокардии

В разделе Вопрос-ответ

Больные со спастической стенокардией обычно моложе, чем пациенты, страдающие стабильной или нестабильной стенокардией атегенеза и, как правило, не имеют факторов риска ИБС, за исключением курения.
Основным клиническим проявлением вазоспастической стенокардии является внезапно возникающий в состоянии покоя, вне связи с физической нагрузкой или подъемом артериального давления, приступ интенсивной боли в области сердца. Эта боль имеет, как правило, типичную загрудинную локализацию и иррадиацию, и продолжается около 10—20 мин. Иногда боль имеет более широкую зону локализации и может быть более продолжительной — до 30 мин. У некоторых больных приступы стенокардии все-таки могут провоцироваться физической нагрузкой в ранние утренние часы, но не в другое время суток (возможно, потому что утром тонус коронарных артерий выше, чем днем). Характернейшей особенностью вазоспастической стенокардии является появление ангинозных приступов в промежутке времени от полуночи до 8 ч утра, нередко в 3—4 ч ночи. Приступы стенокардии иногда становятся цикличными, в виде серий атак из 2—5 приступов, следующих один за другим, с интервалами от 2-15 до 30-60 мин. Приступы стенокардии могут быть одиночными, могут спорадически возникать 1 раз в сутки, 1 раз в неделю или месяц. У некоторых больных формируется определенная закономерность появления ангинозных приступов, например, рано утром с интервалом в 2, 3 или 4 месяца, т.е. интервалы между рецидивами стенокардии могут одинаковыми, постоянными.
Провоцировать появление приступов вазоспастической стенокардии могут общее или местное охлаждение, гипервентиляция. Общее состояние больных в момент приступа стенокардии в большинстве случаев можно оценить как состояние средней тяжести. Могут отмечаться бледность кожи, гипергидроз. При исследовании сердечнососудистой системы можно обнаружить приглушение сердечных тонов. Артериальное давление и частота пульса нормальные. Однако приблизительно у 50% больных во время приступа вазоспастической стенокардии наблюдаются нарушения сердечного ритма. Об этом следует помнить практическому врачу, т.к. иногда нарушения сердечного ритма определяют прогноз жизни больного. У больных могут быть зарегистрированы экстрасистолия (желудочковая, суправентрикулярная, политопная), пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий. По данным Kerin и соавт. (1982), желудочковая экстрасистолия регистрируется у 85% больных при смещении интервала ST кверху на 4 мм над изолинией и выше. Описаны даже случаи клинической смерти во время приступа вазоспастической стенокардии в связи с развитием фибрилляции желудочков.
Нарушения ритма сердца обусловлены трансмуральной ишемией, возникающей во время спазма субэпикардиальных коронарных артерий. В связи с преходящим характером ишемии миокарда нарушения сердечного ритма также являются транзиторными.
Чрезвычайно характерны ЭКГ изменения. Классическим ЭКГ-признаком вазоспастическои стенокардии является быстропреходящий подъем интервала ST, свидетельствующий о трансмуральной ишемии миокарда. Интервал ST смещается кверху над изолинией на 2 мм или больше, иногда это смещение принимает куполообразный характер и сливается с зубцом Т, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда. В отличие от инфаркта миокарда, приступ вазоспастическои стенокардии хорошо купируется нитроглицерином, после чего исчезают и ЭКГ-проявления. Наиболее часто подъем интервала ST при вазоспастической стенокардии наблюдается в отведениях II, III, aVF, реже — в отведениях I, aVL и грудных.
При спазмировании не эпикардиальных, а более мелких интрамуральных и субэндокардиальных ветвей коронарных артерий ишемия миокарда является не трансмуральной, а чаще субэндокардиальной, что проявляется на ЭКГ смещением интервала ST не кверху, а книзу по ишемическому типу (обычно строго горизонтальное смещение).
Во время приступа вазоспастическои стенокардии могут наблюдаться изменения зубца Т. Обычно подъем интервала ST сопровождается появлением негативности зубца Т.
У некоторых больных во время ангинозного приступа отмечается увеличение амплитуды зубца R, обычно это наблюдается при спазмировании двух или трех коронарных артерий и появлении дисфункции левого желудочка (Ламбич, Стожинич, 1990).
У многих больных отмечается удлинение интервала QT, но чаще всего это время увеличивается перед развитием коронароспазма.
При подозрении на появление приступов вазоспастическои стенокардии целесообразно проводить суточное ЭКГ-мониторирование. Это особенно важно, когда возникают предположения о возможности стенокардии Prinzmetall, но анамнез не очень убедителен, больной не находится в стационаре и выполнить ЭКГ-исследование невозможно. Суточное холтеровское ЭКГ-мониторирование позволяет не только констатировать вазоспастическую стенокардию, но и зарегистрировать различные нарушения ритма сердца, а также эпизоды бессимптомного смещения интервала ST кверху от изолинии (так называемые безболевые формы стенокардии Prinzmetall).
На рис.  представлена ЭКГ больного во время приступа вазоспастической стенокардии.
В межприступном периоде состояние больных удовлетворительное, переносимость физических нагрузок хорошая, ЭКГ нормальная.

Электрокардиограмма больного с вазоспастической стенокардией

Электрокардиограмма больного В., 46 лет, до (А) и во время (Б) эпизода стенокардии Prinzmetall.

До приступа вазоспастической стенокардии ЭКГ нормальная, во время приступа выявлен подъем интервала ST в I, II, III стандартных отведениях, а также aVF. Зарегистрировано реципрокное смещение интервала ST книзу от изолинии в отведениях aVR, aVL, V,-V6. После приема нитроглицерина ЭКГ вернулась к исходной.
Пробы с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест) выявляют высокую толерантность и отсутствие ишемических изменений ЭКГ в связи с отсутствием выраженного атеросклеротического процесса в коронарных артериях и их стенозирования.

Нагрузочные пробы для диагностики вазоспастической стенокардии

Для диагностики вазоспастической стенокардии во внеприступном периоде применяются нагрузочные пробы (эргометриновая, гипервентиляционная, холодовая и информационная).

Метки:вазоспастическая стенокардия, диагноз, ЭКГ
Ещё по теме: