сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии

В разделе Вопрос-ответ

Клиническая картина тромбоэмболии основного ствола и главных ветвей легочной артерии

При эмболии ствола и/или главных ветвей легочной артерии объем малого круга кровообращения резко уменьшается наполовину и более, и это сопровождается яркими клиническими проявлениями. Внезапно появляется тяжелая одышка, быстро переходящая в удушье. Выражен диффузный цианоз, тахикардия, артериальное давление падает, возможно развитие шока.
Пациенты могут испытывать сильные боли в груди (нередко с локализацией за грудиной), которые обусловлены как массивной эмболией, так и ухудшением коронарного кровообращения на фоне тромбоэмболии легочной артерии. У лиц с тяжелым коронарным атеросклерозом возможно развитие острого инфаркта миокарда. Довольно часто наблюдаются нарушения ритма сердца — наджелудочковые тахикардии, экстрасистолия, фибрилляция предсердий и др. Иногда появляются общемозговые и даже очаговые неврологические нарушения. У больных обнаруживаются признаки, свидетельствующие о перенапряжении правого желудочка сердца (синдром острого легочного сердца) — сердечный толчок, акцент II топа и его расщепление (ритм галопа) над легочной артерией, здесь же могут выслушиваться систолический и диастолический шумы. При массивной эмболии смерть может наступить мгновенно или в течение ближайших часов, реже — суток. Своевременная диагностика и комплексное лечение позволяют, однако, улучшить прогноз у части больных с этой тяжелой формой тромбоэмболии легочной артерии.

Клиническая картина тромбоэмболии средних и/или мелких ветвей легочной артерии

Клиническая картина тромбоэмболии долевых, сегментарных или мелких ветвей легочной артерии не столь тяжелая, как при поражении основного ствола или главных ветвей. Важный признак — внезапность появления симптомов. Основными из них являются одышка и тахикардия. Может наблюдаться цианотичность губ или более распространенный цианоз. Нередко в момент развития тромбоэмболии легочной артерии возникает артериальная гипотензия, у некоторых больных это сопровождается головокружением или потерей сознания. В связи с возросшей нагрузкой на правый желудочек возможно набухание шейных вен, увеличение печени. При предшествующей сердечной недостаточности явления застоя в большом круге кровообращения выражены в еще большей степени.

Тромбоэмболия средних и мелких ветвей легочной артерии нередко имеет весьма скудные клинические проявления. Следует еще раз подчеркнуть, что существенным симптомом является внезапно возникающая «беспричинная» одышка, сопровождающаяся тахикардией. Приступ одышки может продолжаться всего несколько часов, артериальная гипотензия чаще бывает кратковременной, а наступающее вслед за ними видимое благополучие затрудняет диагностику, в то время как тромбоэмболия в ближайшее время может рецидивировать — и с более тяжелыми клиническими проявлениями. Если одышка держится длительное время (дни, недели), то это чаще всего свидетельствует о рецидивирующей тромбоэмболии. При выраженной легочной гипертензии возможно появление сообщения между предсердиями через овальное отверстие, что может быть подтверждено допплерографически. У таких больных возникает риск парадоксальной эмболии — по большому кругу кровообращения.

Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии огромное значение имеет обнаружение признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза, но их отсутствие не исключает этого диагноза. Венозный тромбоз часто протекает бессимптомно и не всегда обнаруживается даже при тщательном инструментальном обследовании.

Как клинически проявляется инфаркт легкого?

Инфаркт легкого развивается при окклюзии преимущественно долевых и сегментарных ветвей легочной артерии. Это осложнение тромбоэмболии легочной артерии наблюдается не у всех больных. Ткань легких снабжается кислородом не только через систему легочных артерий, но и через бронхиальные артерии, а также через воздухоносные пути. При развитии тромбоэмболии легочной артерии усиливается кровоток в системе бронхиальных артерий, что поддерживает регионарную перфузию. Именно поэтому тромбоэмболия легочной артерии чаше приводит к развитию инфаркта легких у лиц с нарушениями кровотока в бронхиальных артериях и/или с нарушенной бронхиальной проходимостью. Это относится к пациентам, которые имеют левожелудочковую сердечную недостаточность, митральный стеноз или хронические обструктивные заболевания легких.

Инфаркт легкого обычно развивается через 2-3 сут. после эпизода эмболии. Клинически он проявляется болями в грудной клетке, связанными с дыханием; кашлем, кровохарканьем. У больных наблюдается одышка, тахикардия, выслушивается шум трения плевры, крепитация и влажные хрипы над пораженным участком легкого. Может повышаться температура тела, обычно до 38° С.

По патогенезу инфаркт легкого является геморрагическим, так как при окклюзии ветви легочной артерии в область некроза поступает кровь из бронхиальных сосудов. Распад эритроцитов в области инфаркта может приводит к повышению уровня свободного билирубина в крови, что объясняет появление у части больных желтушности склер, реже — желтушности кожи. Вокруг инфаркта нередко развивается воспаление легочной ткани — периинфарктная пневмония, температурная реакция при этом становится более выраженной.

Инфаркт легкого часто имеет форму конуса, основание которого обращено к плевре, и в области инфаркта на плевре появляются отложения фибрина — реактивный плеврит. Приблизительно у половины больных появляется выпот в полости плевры, причем экссудат может быть как серозно-фиброзным, так и геморрагическим. Иногда омертвевшая ткань легкого распадается и образуется каверна. При гнойном тромбофлебите с септической легочной эмболией возможно гнойное расплавление инфаркта с картиной абсцесса легких. При обратном развитии инфаркта образуется очаг фиброза в легком, но иногда на месте распада остается полость.

Метки:артерии, признаки, тромбоэмболия
Ещё по теме: