сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Каковы патофизиологические особенности ишемической болезни сердца?

В разделе Вопрос-ответ

Основной патофизиологической особенностью ишемической болезни сердца является остро возникшее или хроническое несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока обеспечить эти потребности. Основные факторы, определяющие потребности миокарда в кислороде и снабжение миокарда кислородом, предоставлены на рис.  (P. Ganz, W. Ganz, 2001).
Из рисунка видно, что потребность миокарда в кислороде определяется следующими основными факторами: частотой сердечных сокращений (ЧСС); сократимостью сердечной мышцы; напряжением стенок левого желудочка во время систолы. При увеличении значений этих показателей возрастает потребность миокарда в кислороде.
Снабжение (обеспечение) миокарда кислородом зависит от способности крови транспортировать кислород и, разумеется, от состояния и величины коронарного кровотока. В свою очередь, на коронарный кровоток оказывают выраженное влияние два важнейших фактора: сопротивление коронарных артерий и перфузионное давление в диастолической фазе (т.е. разница между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в левом желудочке). Как известно, обеспечение миокарда кровью по коронарным артериям происходит в фазе диастолы.
снабжение миокарда кислородом
Факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде и снабжение миокарда кислородом (P. Ganz, W. Ganz, 2001, с изм.).

В норме существует баланс между потребностями миокарда в кислороде и снабжением миокарда кислородом. При возрастании потребности миокарда в кислороде коронарные артерии расширяются, их сопротивление снижается, коронарный кровоток значительно увеличивается (возрастает коронарный резерв), миокард получает необходимое количество крови и, следовательно, кислорода. При невозможности адекватного увеличения кровотока в условиях повышенной потребности миокарда в кислороде развивается ишемия миокарда (рис. 2).
Возникновение ишемии миокарда
Рис. 2. Возникновение ишемии миокарда при дисбалансе между потребностями миокарда в кислороде и коронарным кровотоком.

Развитию несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока удовлетворить эти потребности способствуют следующие основные патогенетические факторы.
Органическая обструкция коронарной артерии атеросклеротическим процессом
Резкое ограничение коронарного кровотока при атеросклерозе коронарных артерий обусловлено:
• инфильтрированием стенки коронарных артерий атерогенными липопротеинами, формированием    бляшки,
воспалительного и фиброзного процессов в ней и последующим стенозированием артерий;
формированием агрегатов тромбоцитов и затем тромба в области атеросклеротической бляшки.
Динамическая обструкция коронарных артерий вследствие развития коронароспазма на фоне атеросклеротически измененных артерий
В этой ситуации степень сужения просвета артерии зависит не только от выраженности атеросклеротического процесса, но и от выраженности и продолжительности спазма (концепция «динамического стеноза»). Под влиянием спазма стеноз коронарных артерий может возрасти до критической величины — 75%, что ведет к развитию стенокардии напряжения и других клинических проявлений ИБС. В настоящее время роль коронароспазма в развитии ИБС доказана с помощью селективной коронарографии. У большинства больных ИБС спазм коронарных артерий развивается на фоне атеросклеротического процесса, который извращает реактивность коронарных артерий, они становятся гиперчувствительными к воздействию неврогенных стимулов и факторов внешней среды.
Коронарные артерии иннервируются тремя отделами вегетативной нервной системы: парасимпатическим (холинергическим), симпатическим (адренергическим) и неадренергическим — нехолинергическим (НАНХ). К коронарным артериям подходят волокна от сердечных сплетений, содержащих смешанные холинергические и адренергические нервные окончания. Волокна НАНХ проходят в составе блуждающего нерва (парасимпатического отдела вегетативной нервной системы). Влияние вегетативной нервной системы на коронарные артерии реализуется путем взаимодействия нейромедиаторов с соответствующими рецепторами, расположенными в коронарных артериях.
При возбуждении парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на окончаниях ветвей блуждающего нерва выделяется нейромедиатор ацетилхолин, взаимодействующий с холинергическими рецепторами. Под влиянием холинергических нервов происходит расширение коронарных артерий. Известно, что нейромедиатор ацетилхолин оказывает «двойное» влияние на коронарные артерии: вызывает сокращение гладкой мускулатуры и эндотелий-зависимую дилатацию за счет выделения эндотелием вазодилатирующих факторов (азота оксида и других). В конечном итоге у здоровых людей под влиянием блуждающего нерва происходит расширение коронарных артерий. В норме при сохраненной эндотелиальной функции осуществляется рефлекторная парасимпатическая коронарная вазодилатация путем включения следующих механизмов:
каротидных барорецепторов, реагирующих на изменение артериального давления;
каротидных телец, активирующихся при гипоксии и гиперкапнии;
• кардиальных механорецепторов, стимулирующихся при снижении наполнения желудочков сердца или малом конечном систолическом объеме (Feigl, 1998)
У больных с атеросклерозом коронарных артерий и ИБС указанные регуляторные механизмы, принимающие участие в коронарной вазодилатации, нарушаются, и вазоконстрикторные реакции начинают преобладать.
Симпатическая нервная система оказывает как сосудосуживающее, так и сосудорасширяющее влияние на коронарные артерии через а- и бета-адренорецепторы. Существуют две подгруппы а-адренорецепторов: а1-адренорецепторы расположены в постсинаптических клетках и преимущественно в крупных коронарных артериях; а2-адренорецепторы локализованы в клетках пресинапса и в мелких коронарных артериях. Медиатором для с-адренорецепторов сосудов являются норадреналин и адреналин, для а2-адренорецепторов — норадреналин. Основная роль пресинаптических а2-адренорецепторов заключается в торможении чрезмерного выброса в синаптическую щель норадреналин  по механизму обратной связи.

Метки:ИБС
Ещё по теме: