сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Каково место β-адреноблокаторов фармацевтической компании EGIS в кардиологической практике?

В разделе Вопрос-ответ

В настоящее время эта компания на рынке России располагает несколькими современными генерическими β-АБ. Это: (1) хорошо знакомый и популярный в широкой кардиологической практике короткодействующий ЭГИЛОК (метопролола тартрат-кардиоселективный, липофильный, без ВСМА); (2) появившийся на рынке в начале 2004 г., но уже достаточно зарекомендовавший себя пролонгированный ЭГИЛОК РЕТАРД (также метопролола тартрат); (3) выведенный на рынок лишь в октябре 2004 г. препарат промежуточной продолжительности действия ТАЛЛИТОН (карведилол некардиоселективный, с β-АБ свойствами, липофильный, без ВСМА). Каждый из этих β-адреноблокаторов представлен широким спектром дозировок (это определяет удобство подбора дозы); немаловажно то, что каждый характеризуется достаточно умеренными ценовыми характеристиками (это обеспечивает их доступность). Высокое качество производства и значительный авторитет компании-производителя обусловливают доверие врачей к этим препаратам.
Наличие на рынке одновременно нескольких различающихся по фармакологическим характеристикам β-адреноблокаторов, предлагаемых одной компанией, требует корректного разграничения областей их применения. Здесь мы кратко рассмотрим преимущества каждого из перечисленных препаратов и представим подходы к выбору тактики их использования при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии (АГ) и сердечной недостаточности (СН).

МЕТОПРОЛОЛ является одним из наиболее изученных и наиболее широко применяемых в мире β-адреноблокаторов. Благоприятные эффекты препаратов метопролола на прогноз были продемонст­рированы в различных крупных рандомизированных исследованиях у лиц с разными формами ишемической болезни сердца (острый коронарный синдром - TEEHAT, TIMI II; хроническая ишемическая болезнь сердца - APSIS, IMAGE), при артериальной гипертензии (MAPHY), а также при сердечной недостаточности (MDC - для короткодействующего метопролола тартрата, MERIT-HF - для метопролола сукцината). Это позволило метопрололу утвердиться в числе базисных лекарственных средств при перечисленных состояниях. В нескольких недавно завершившихся рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях (BCAPS - 2001г., ELVA - 2002 г.) убедительно продемонстрированы вазопротекторные свойства метопролола (с уменьшением размеров атеросклеротической бляшки при длительном применении - как изолированно, так и, в особенности, в добавление к статинам).

В международной кардиологической практике используются три соли метопролола-тартрат, сукцинат и фумарат (преимущественно - первые два варианта; они же - наиболее изучены). Биологические эффекты оказывает действующее вещество - метопролол, которое однотипно в различных солях. Однако, эти соли различаются по биодоступности и некоторым показателям фармакокинетики. Короткодействующая форма метопролола тартрата при­меняется в мировой клинической практике в течение 30 лет (с 1975г.). Именно эта соль использовалась в первых исследованиях, оценивавших клиническую эффективность метопролола (MAPHY, MDC), которые и послужили основой для формирования современной прочной позиции метопролола в кардиологии с точки зрения «доказательной медицины». С середины 80-х годов XX века разрабатываются формы метопролола с ретардными свойствами (CR - controlled release - с контролируемым высвобождением; ER - extended release - с пролонгированным высвобождением), первоначально - в виде тартрата, а затем - с 1988 г. - в виде сукцината. Ретардные формы обеспечивают поддержание устойчивых концентраций метопролола в плазме крови при однократном приеме в течение суток, что в сравнении с короткодействующей формой повышает плавность действия препарата. Признано, что среди ретардных форм наибольшую стабильность концентрации метопролола в крови обеспечивает сукцинат (форма CR/XL). Эта форма использовалась в крупном исследовании MERIT-HF, где метопролол показал отчетливое улучшение прогноза у лиц с сердечной недостаточностью. Необходимо отметить, что короткодействующие и ретардные формы метопролола тартрата имеют достаточно серьезную доказательную базу и предоставляют широкие возможности в лечении кардиологических пациентов.

КАРВЕДИЛОЛ присутствует в кардиологической практике в мире с начала - середины 90-х годов XX века. За это время были представлены доказательства его многообразных благоприятных эффектов при остром коронарном синдроме (исследование CHAPS), у постинфарктных больных (CHRISTMAS, CAPRICORN), у лиц с артериальной гипертезией (Jacob Р., 1996; Lowes N., 1999), а также с сердечной недостаточностью (ANZ Carvedilol, US Carvedilol, COPERNICUS, COMET). Благодаря наличию у препарата, наряду с выраженной некардиоселективной β-адреноблокаторной активностью, альфа1-адреноблокаторных свойств, карведилол, в отличие от ряда других β-адреноблокаторов, обладает отчетливым вазодидатирующим, антиоксидантным и антипролиферативным действием. Сочетание таких свойств лежит в основе кардио-, вазо- и ренопротекторных эффектов препарата.
При артериальной гипертензии на фоне карведилола развивается устойчивое снижение уровней артериального давленияы, сравнимое по степени выраженности с наблюдаемым на фоне применения различных представителей других базисных классов антигипертензивных средств. Карведилол способствует регрессии гипертензивной гипертрофии левого желудочка сердца, снижению периферического сосудистого сопротивления, поддержанию или увеличению сердечного выброса и почечной перфузии; он оказывает нейтральные или положительные эффекты на параметры липидного профиля и на инсулиночувствительность (что важно, в особенности, у больных, имеющих сахарный диабет, метаболический синдром). У пациентов с острым инфарктом миокарда применение карведилола ассоциируется с уменьшением размера инфаркта, замедлением раннего ремоделирования левого желудочка, снижением риска развития аритмий и улучшением выживаемости. При хронических формах ишемической болезни сердца на фоне применения карведилола продемонстрированы улучшение функции эндотелия, благоприятное влияние на перекисное окисление липидов, снижение темпов прогрессирования «ишемической кардиомиопатии» (с положительными эффектами на гибернированный миокард, на ремоделирование левого желудочка), улучшение систолической и диастолической функций левого желудочка, повышение переносимости физических нагрузок и, что наиболее важно, сущес­твенное увеличение выживаемости. У больных с хронической компенсированной сердечной недостаточности (в том числе при ее наиболее тяжелых формах, включая IV функциональный класс) карведилол способствует улучшению показателей системной и пульмональной гемодинамики, снижению функционального класса сердечной недостаточности, уменьшению частоты госпитализаций и отчетливому улучшению прогноза.

Наличие у карведилола столь широкого спектра положительных эффектов, а также убедительных свидетельств благоприятного влияния на сердечно-сосудистый прогноз делает его в настоящее время одним из наиболее перспективных β-адреноблокаторов с прекрасными перспективами значительного расширения применения в различных сферах кардиологии.

Применение препаратов метопролола и карведилола при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности

Возможные подходы к выбору β-адреноблокаторов компании EGIS при ишемической болезни сердца.артериальной гипертензии и сердечной недостаточности

подходы к выбору β-адреноблокаторов компании EGIS
Примечания: ВСМА - внутренняя симпатомическая активность;
* - приоритет в некоторых ситуациях (см. тест)
- приоритетное применение
— - достаточно рациональный выбор
- - -  - при отсутствии экономических возможностей для приема других рекомендованных β-адреноблокаторов (см. текст)

Острый коронарный синдром.

Как препараты метопролола, так и карведилол находят широкое применение в лечении острого коронарного синдрома. Использование короткодействующей формы метопролола тартрата по сравнению с более длительно действующими β-адреноблокаторами может быть более безопасным у пациентов с острым коронарным синдромом, имеющих сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, поражения периферических артерий, дисфункцию левого желудочка (естественно, применение β-адреноблокаторов у таких лиц требует соблюдения стандартных мер предосторожности). Это мотивируется тем, что в случае развития ухудшения перечисленных состояний вероятность персистирования побочных эффектов на фоне короткодействующего метопролола тартрата ниже, чем при использовании β-адреноблокаторов с более пролонгированным действием.

Хроническая ишемическая болезнь сердца.

Метопролол и карведилол относятся к классическим, одним из наиболее часто используемых, β-адреноблокаторов в лечении больных с хроническими формами ишемической болезни сердца. Очень весомой базой с позиций «доказательной медицины» у таких пациентов обладает карведилол (с учетом великолепных данных исследования CAPRICORN, где он продемонстрировал существенное улучшение прогноза у постинфарктных больных). Метопролол, по данным различных исследований и мета-анализов, также признается одним из β-адреноблокаторов выбора у лиц с хронической ишемической болезнью сердца. В настоящее время отсутствуют данные «доказательной медицины» о преимуществах какой-либо из солее метопролола (тартрат, сукцинат, фумарат) над другими в лечении ишемической болезни сердца; нет также доказательств различий во влиянии на прогноз между короткодействующей и ретардными формами. Вместе с тем, ретардные формы метопролола могут быть более предпочтительными в сравнении с короткодействующей из-за более плавного характера β-адреноблокирующего действия и большего удобства для пациента. Выбор между ретардной и короткодействующей формами метопролола у таких больных должен, вероятно, определяться экономическим статусом пациента: более желателен прием ретардного препарата; однако, при отсутствии у больного такой возможности хорошей альтернативой является короткодействующий метопролол.

Артериальные гипертензии.

β-адреноблокаторы в настоящее время рассматриваются в качестве одной из групп антигипертензивных средств «первой линии»; эта позиция международных рекоменда­ций в полной мере относится к метопрололу и карведилолу. Среди них, в силу относительно более высокой стоимости, карведилол, вероятно, может преимущественно использоваться в качестве антигипертензивного средства у лиц с артериальной гипертезией из групп с особенно высоким сердечно­сосудистым риском (т.е. при наличии сердечной недостаточности, у постинфарктных больных, у лиц с сахарным диабетом). Область применения метопролола (предпочтительно, ретардных форм) при артериальной гипертензии может быть шире. Он активно используется в лечении как неосложненной эссенциальной артериальной гипертензии, так и при сочетании артериальной гипертензии с различными сопутствующими состояниями, а также при симптоматических артериальных гипертензий. Например, вследствие высокой липофильности метопролол имеет относительно низкий риск кумуляции при снижении функции почек, поэтому его выбор среди других β-адреноблокаторов более предпочтителен в лечении ренопаренхиматозных артериальных гипертензий. У пациентов с различными вариантами артериальной гипертензии вполне возможно использование также короткодействующей формы метопролола.

Сердечная недостаточность.

β-адреноблокаторы сохраняют позиции базисного класса препаратов в лечении пациентов с компенсированной сердечной недостаточности при сниженной систолической функции левого желудочка. Карведилол занимает убедительные позиции среди β-адреноблокаторов, рекомендованных для лечения сердечной недостаточности; в целом ряде рандомизированных исследований он продемонстрировал благоприятное влияние на прогноз.

В течение последних полутора лет претерпела определенные изменения точка зрения международных экспертов на место препаратов метопролола в лечении сердечной недостаточности. В опубликованных в 2001 г. рекомендациях Европейского Общества Кардиологов и в принятых годом позднее рекомендациях Украинского Научного Общества Кардиологов значилось, что в лечении сердечной недостаточности могут применяться как короткодйствующий метопролол (тартрат), так и метопролола сукцинат (CR/XL). В новых рекомендациях по применению β-адреноблокаторов, которые представлены Европейским Обществом Кардиологов в 2004 г., среди препаратов метопролола, рекомендуемых при сердечной недостаточности, упоминается лишь сукцинат (CR/XL). Такое изменение позиции европейских экспертов связано с тем, что в 2003 г. были опубликованы данные исследования COMET, где короткодействующий метопролола тартрат оказывал менее выраженные благоприятные эффекты на прогноз при сердечной недостаточности в сравнении с карведилолом.

Вследствие этого, имеется необходимость переориентации отечественных кардиологов и терапевтов широкой практики с назначения больным сердечной недостаточностью метопролола тартрата на назначение других β-адреноблокаторов, рекомендуемых при сердечной недостаточности (например, карведилола). При этом необходимо осознавать, что императивное решение вопроса о замене относительно дешевого метопролола тартрата на другие β-адреноблокаторы (все рекомендуемые при сердечной недостаточности β-адреноблокаторов значительно более дороги) может привести в экономических условиях нашей страны к заметному сокращению суммарной доли лиц с сердечной недостаточностью, которые получают β-адреноблокаторы. Эта доля, к сожалению, и без того весьма невелика. Вследствие этого, весьма взвешенной и продуманной кажется позиция руководства Рабочей Группы по сердечной недостаточности Научного Общества Кардиологов о том, что пациенты, не имеющие экономических возможностей для перехода с метопролола тартрата на другой β-АБ, могут продолжать прием метопролола (предпочтительно, ретардной его формы).
Таким образом, рассмотренные нами препараты метопролола и карведилол имеют хорошие перспективы использования в отечественной кардиологии. Они с успехом могут использоваться у пациентов с острым коронарным синдромом (в части случаев, при наличии коморбидного фона предпочтительным может быть короткодействующий метопролола тартрат - ЭГИЛОК); с хроническими формами ишемической болезни сердца (приоритетны карведилол - ТАЛЛИТОН и ретардный метопролол - ЭГИЛОК РЕТАРД); с артериальными гипертензиями (ретардный метопролол - ЭГИЛОК РЕТАРД, а у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском - карведилол - ТАЛЛИТОН); с сердечной недостаточностью (предпочтителен карведилол - ТАЛЛИТОН) (рис.).

Метки:бета-адреноблокаторы, гипертензия, ИБС, коронарный синдром
Ещё по теме: