сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Какова точка зрения международных рекомендаций в отношении назначения β-адреноблокаторов постинфарктным больным, имеющим сахарный диабет, гиперлипидемии, хронические обструктивные заболевания легких, поражения периферических артерий, а также лицам пожилого возраста?

В разделе Вопрос-ответ

С учетом полученных в течение последних лет репрезентативных данных о благоприятных эффектах β-адреноблокаторов на прогноз у постинфарктных больных, имевших сопутствующие состояния, ранее рассматривавшиеся как относительные противопоказания к использованию β-адреноблокаторов, спектр применения β-адреноблокаторов существенно расширился. Сахарный диабет (СД) длительное время рассматривался как относительное противопоказание к назначению β-адреноблокаторов. Точка зрения на назначение β-адреноблокаторов (в первую очередь, Pi кардиоселективных (метопролол - ЭГИЛОК, ЭГИЛОК РЕТАРД), а также β-адреноблокаторы с а-АБ активностью (карведилол - ТАЛЛИТОН) у больных сахарным диабетом с ишемической болезнью сердца в целом и у постинфарктных пациентов, в особенности, претерпела существенные изменения за последние годы. В ряде хорошо документированных сообщений было отмечено, что неблагоприятные эффекты β-адреноблокаторов при сахарном диабете ограничены преимущественно некардиоселективными препаратами без а-АБ активности. В недавних крупных обзорах и мета-анализах, опубликованных в 1999-2001 гг. подчеркивается, что:
• отсутствуют убедительные данные о неблагоприятных эффектах кардиоселективных β-адреноблокаторов и β-адреноблокаторов с а-АБ активностью на метаболизм глюкозы (как у лиц без сахарного диабета, так и при его наличии);
• нет достоверных свидетельств, что кардиоселективные β-адреноблокаторы и β-адреноблокаторы с а-АБ активностью маскируют симптомы гипогликемии или увеличивают их продолжительность;
у больных с диабетической нефропатией кардиоселективные β-адреноблокаторы и β-адреноблокаторы с а-АБ активностью оказывают ренопротекторное действие, сравнимое с таковыми у ингибиторов АПФ;
• благоприятные эффекты кардиоселективных β-адреноблокаторов и β-адреноблокаторов с а-АБ активностью на сердечно-сосудистый прогноз у больных с сахарным диабетом (особенно у лиц перенесших инфаркт миокарда - CAPRI­CORN, а также у имеющих сердечную недостаточность - COPERNICUS) значимо более выражены, чем у лиц без диабета. Показано, что пролонгированное применение β-адреноблокаторов у постинфарктных больных с наличием сахарного диабета, по суммарным данным, приводит к снижению смертности и частоты повторных инфарктов миокарда на 37%, что достоверно выше, чем у лиц без сахарного диабета;
• однако, несмотря на приведенные выше данные, частота использования β-адреноблокаторов у лиц с сахарным диабетом в группах с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений остается «удручающе низкой», составляя не более 20-30%, что существенно меньше, чем в аналогичных группах больных без сахарного диабета.
Вышесказанное убедительно аргументирует целесообразность назначения кардиоселективных β-адреноблокаторов и β-адреноблокаторов с а-АБ активностью постинфарктным больным с сахарным диабетом с целью снижения риска внезапной смерти, повторных инфарктов миокарда, сердечно-сосудистой и общей летальности. По мнению P.T.Sawicki, A.Silbenhofer, 2001 побочные метаболические эффекты кардиоселективных β-адреноблокаторов и РАБ с а-АБ активностью у лиц с сахарным диабетом обычно «не являются клинически значимыми и не могут рассматриваться как причина для отказа от их применения».
Гиперлипидемии. Традиционным до недавнего времени являлось мнение о неблагоприятных эффектах β-адреноблокаторов на липидный профиль. Важно отметить неоднозначное влияние на липидный профиль различных классов β-адреноблокаторов. Так, некардиоселективные β-адреноблокаторы без а-АБ активности могут увеличивать уровни триглицеридов сыворотки на 20-50%, и снижать содержание холестерина липопротеидов высокой плотности на 10-20%. Для кардиоселективных β-адреноблокаторов без ВСМА и β-адреноблокаторов с а-АБ активностью изменения этих показателей составляют соответственно только 10-20% и 7-10%, а β-адреноблокаторы с ВСМА вообще не оказывают заметного влияния на перечисленные параметры. β-адреноблокаторы обычно значимо не изменяют уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности. По мнению ряда экспертов, использование низких/умеренных дозировок кардиоселективных β-адреноблокаторов и β-адреноблокаторов с а-АБ активностью, обычно являющихся достаточными для адекватной антиангинальной и кардиопротекторной терапии, оказывает минимальное влияние на уровни липидов. В ряде многоцентровых исследований (TOMHS, SHEP, САРРР, CAPRICORN, UKPDS, MERIT-HF) показано, что применение кардиоселективных β-адреноблокаторов и β-адреноблокаторов с а-АБ активностью оказывает благоприятное влияние на прогноз при АГ, ИБС (в том числе у постинфарктных больных), сердечной недостаточности «независимо от их влияния на липидный профиль».
Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ). В последние годы существенно изменилась точка зрения на возможность использования β-адреноблокаторов у постинфарктных больных с ХОЗЛ. Аргументацией этому послужили убедительные данные о достаточно хорошей переносимости и о благоприятном влиянии кардиоселективных β-адреноблокаторов и β-адреноблокаторов с а-АБ активностью у данной категории больных. Было показано, что многие пациенты с ХОЗЛ без симптомов бронхоспазма, не получающие терапии бронходилататорами, хорошо переносят применение до 50 мг/сут метопролола (ЭГИЛОК, ЭГИЛОК РЕТАРД), а некоторые могут переносить его прием в дозе до 100 мг/сут. Для карведилола (ТАЛЛИТОН) дозы, достаточно хорошо переносимые такими пациентами с ХОЗЛ, составляют до 25-37.5 мг/сут. Заслуживают внимания данные мета-анализа, охватившего более 200.000 (!) постинфарктных пациентов, среди которых была выделена группа из 9228 больных с ХОЗЛ, которые получали кардиоселективные β-адреноблокаторы и β-адреноблокаторы с а-АБ активностью в течение 2 лет после инфаркта миокарда и группа из 32586 больных ХОЗЛ, которые не получали β-адреноблокаторов. У постинфарктных больных с ХОЗЛ, получавших с кардиопротекторной целью β-адреноблокаторы, имело место снижение как сердечно­сосудистой, так и общей летальности в течение 2 лет на 11% по сравнению с группой больных ХОЗЛ, не получавших β-адреноблокаторы. Эти данные и результаты ряда других исследований позволяют говорить о возможности применения кардиоселективных β-адреноблокаторов и β- адреноблокаторов с α-адреноблокаторной активностью у постинфарктных больных с ХОЗЛ при отсутствии проявлений активного бронхоспастического синдрома и проведения терапии бронходилататорами. При этом необходимо соблюдение осторожности и тщательный контроль за такими пациентами с проведением динамической оценки показателей вентиляционной функции легких.
Поражения периферических артерий. Наличие незначительной или умеренной, без признаков прогрессирования, симптоматики поражения периферических артерий не является абсолютным противопоказанием для назначения кардиоселективных β-адреноблокаторов и β- адреноблокаторов с α-адреноблокаторной активностью у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (после перенесенного инфаркта миокарда, при наличии сердечной недостаточности). При тяжелых поражениях периферических артерий использование β-АБ сопряжено с риском развития критической ишемизации тканей и является противопоказанным.
Пожилые пациенты. Опасения при назначении β-АБ пожилым, длительное время ограничивавшие их применение у пациентов этой группы, основывались на частом наличии у пациентов пожилого возраста различных коморбидных состояний (включая сахарный диабет, ХОЗЛ, поражения периферических артерий и др.) и меньшей предсказуемости гемодинамического ответа на β-АБ у пожилых по сравнению с лицами более молодого возраста (из-за исходно сниженной симпатической активности и уменьшенного количества β-адренорецепторов). С учетом этого высказывались предположения о том, что использование β-АБ у пожилых больных может быть малоэффективным и характеризоваться увеличением частоты побочных эффектов. В то же время, в ряде хорошо документированных крупных исследований были получены убедительные данные, что β-АБ у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, оказывают столь же, если не более, значительное положительное влияние на прогноз, что и у более молодых больных. При анализе возрастных подгрупп этих исследований отмечено, что лечение β-АБ лиц в возрасте более 60 лет сопровождалось снижением смертности в течение 2 лет на 40%, в то время как среди пациентов более молодого возраста - на 28%; переносимость лечения существенно не различалась в этих возрастных группах. Howard P., Ellerbeck E.F. (2000) отмечают, что  β-АБ могут с выраженным положительным эффектом и высокой безопасностью применяться у пожилых лиц, если лечение начинается с малых доз, увеличение дозировок происходит медленно, при тщательном контроле с целью раннего выявления возможных побочных эффектов».
Суммируя приведенные выше данные, вероятно, следует согласиться с мнением, высказываемым Butler Jet al. (2002) о том, что при отсутствии абсолютных противопоказаний, пациентов с коморбидным фоном, а также пожилых необходимо постараться удержать на длительной терапии β-адреноблокаторами с целью уменьшения сердечно­сосудистой и общей летальности. Если такие пациенты не переносят дозировки препаратов, рассматриваемые как целевые, то, принимая во внимание благоприятные эффекты даже невысоких доз β-АБ, этих больных следует вести с использованием переносимых дозировок, но не отменять препарат.

Метки:бета-адреноблокаторы, гиперлипидемии, диабет, лечение, противопоказания, средства
Ещё по теме: