сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Какова патофизиология стенокардии?

В разделе Вопрос-ответ

Gersh и соавт.         принимая во внимание лежащий в основе развития стенокардии основной патофизиологический принцип — несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и коронарным кровотоком, выделяют следующие патогенетические формы стенокардии:
стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде (стенокардия потребления);
стенокардия, обусловленная транзиторным снижением доставки (обеспечения) миокарда кислородом (стенокардия доставки, обеспечения);
непостоянно-пороговая стенокардия;
смешанная стенокардия.

Стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде

Стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде, развивается в условиях, требующих значительно большего обеспечения миокарда кислородом и энергетическими субстратами, но при этом коронарный кровоток фактически остается прежним.
Повышение потребности миокарда в кислороде у больных стенокардией могут вызывать следующие факторы и обстоятельства:
повышенное выделение нейромедиатора адреналина на окончаниях адренергических нервов при возбуждении симпатической нервной системы под влиянием психо-эмоционального и физического напряжения, душевного волнения, гнева, при этом развивается тахикардия;
прием пищи, особенно переедание и употребление продуктов, вызывающих метеоризм;
половой акт, сопровождающийся эмоциональной и физической перегрузкой, активацией сердечно-сосудистой системы;
тахикардия любого генеза (при лихорадке, тиреотоксикозе, волнениях, физических нагрузках и под влиянием других причин);
гипогликемия;
холод, вдыхание морозного воздуха.
Указанные факторы вызывают значительное увеличение потребностей миокарда в кислороде, в то же время коронарный кровоток в связи с поражением атеросклеротическим процессом коронарных артерий остается фиксированным, или если даже увеличивается, то очень незначительно. В результате такого несоответствия развивается стенокардия.

Стенокардия, обусловленная транзиторным уменьшением обеспечения миокарда кислородом

Стенокардия, обусловленная транзиторным уменьшением обеспечения миокарда кислородом развивается при преходящем снижении коронарного кровотока. Gershn соавт. (2001) указывают, что не только нестабильная, но и стабильная стенокардия могут быть обусловлены так называемым «динамическим стенозом», т.е. увеличением степени стеноза коронарной артерии, обусловленного атеросклеротическим процессом, «наслоением» дополнительного коронароспазма. Стенка коронарной артерии богато иннервирована, и многочисленные стимулы могут изменять ее тонус. Как правило, в развитии «динамического коронарного стеноза» играют значительную роль два обстоятельства: выделение тромбоцитами вазоконстрикторов тромбоксана A2 и серотонина и повреждение эндотелия при атеросклерозе коронарных артерий. В результате нарушается продукция вазодилатирующих веществ, усиливается синтез эндотелина и развивается вазоконстрикторная реакция в ответ на физическую нагрузку и другие стимулы. В ряде случаев при хронической стабильной стенокардии может развиваться констрикция сосуда дистальнее стеноза за счет изменения тонуса перистенотической гладкой мускулатуры коронарной артерии.
Степень стенозирования коронарных артерий атеросклеротическим процессом у больных со стенокардией, как и подверженность их спазмированию, различны. В типичных случаях стабильной стенокардии степень фиксированной коронарной обструкции такова, что коронарный кровоток обеспечивает только определенный уровень потребностей миокарда в кислороде, и при дальнейшем возрастании этой потребности при физических нагрузках коронарный кровоток становится неадекватным. Эпизоды преходящей вазоконстрикции коронарных артерий, разумеется, усугубляют неадекватность коронарного кровотока, дополнительно ограничивая его.
Особую роль играет коронароспазм в развитии спонтанной стенокардии.

Непостоянно-пороговая стенокардия

У больных стабильной стенокардией напряжения существует своеобразный порог стенокардии, т.е. тот уровень физической активности, который необходим для развития приступа боли в области сердца. Как правило, этот порог определенное время остается постоянным, и больные обычно всегда знают ту степень физической нагрузки, при которой возникает ангинозный приступ.
Непостоянно-пороговая стенокардия характеризуется выраженной вариабельностью (изменчивостью порога). Болевые приступы могут возникать в различное время суток, даже при стабильном, характерном для данного больного уровне физической активности. Вариабельность порога стенокардии чаще всего объясняется присоединением вазоконстрикции (которая, конечно, вариабельна) к фиксированной (постоянной) коронарной обструкции, обусловленной атеросклеротическим процессом. Больные непостоянно-пороговой стенокардией могут иметь в течение недели «хорошие дни», когда они способны перенести значительную, по их мнению, физическую нагрузку, и «плохие» дни, когда обычная (привычная) для них физическая нагрузка (а иногда даже значительно меньшая), вызывает приступ стенокардии.
Нередко и в течение дня могут быть «хорошие» и «плохие» часы по аналогии с «плохими» и «хорошими» днями. Вариабельность порога стенокардии может иметь своеобразный циркадный ритм и чаще наблюдается утром.
Непостоянно-пороговая стенокардия часто провоцируется холодом, психо-эмоциональными стрессовыми ситуациями (эти факторы провоцируют коронароспазм), внезапным повышением артериального давления (при этом растет периферическое сопротивление, и возрастает потребность миокарда в кислороде), едой, особенно при употреблении сразу большого количества пищи.

Смешанная стенокардия

Термин «смешанная стенокардия» предложен Maseri и соавт. в 1985 г. для обозначения формы заболевания, которая занимает промежуточное положение между стенокардией с фиксированным (постоянным) порогом и непостоянно-пороговой стенокардией. В происхождении смешанной стенокардии имеет значение как увеличение потребности миокарда в кислороде, так и снижение коронарного кровотока (уменьшение обеспечения миокарда кислородом).
Выделение указанных патогенетических вариантов стенокардии имеет определенное значение для выбора соответствующего метода лечения больных. При стенокардии, обусловленной уменьшением доставки крови и, следовательно, кислорода к миокарду (стенокардия «доставки»), наиболее целесообразно применение коронарных вазодилататоров — нитратов и антагонистов кальция. При стенокардии, развивающейся вследствие повышения потребности миокарда в кислороде (стенокардия «потребления»), необходимо в качестве основных антиангинальных препаратов применять бета-адреноблокаторы, обладающие способностью снижать потребность миокарда в кислороде.
При смешанной стенокардии (это наиболее частый патогенетический вариант) лечение проводится и коронарными вазодилататорами (антагонистами кальция, нитратами) и препаратами, понижающими потребность миокарда в кислороде
При стенокардии, независимо от ее патогенетического типа, в миокарде происходят однотипные метаболические нарушения. Ишемия миокарда характеризуется, прежде всего, энергетическим дефицитом, уменьшением содержания в нем креатинфосфата, АТФ (при развитии гипоксии уже через 1 мин содержание в миокарде креатинфосфата уменьшается на 90%, АТФ — на 30%). Нарушение энергетического метаболизма в миокарде сопровождается нарушением его сократительной функции — в первую очередь страдает расслабление миокарда, далее включается также систолическая дисфункция.
Нарушение энергетического метаболизма в миокарде при его ишемии обусловливает также изменение течения электрических процессов на мембранах     волокон, что, в свою очередь, приводит к нарушению реполяризации миокарда, в связи с чем появляются характерные для ишемии миокарда изменения ЭКГ: смещение интервала ST и инверсия зубца Т, иногда аритмии сердца вплоть до опасной для жизни электрической нестабильности миокарда (фибрилляция или трепетание желудочков).
Завершением указанных метаболических нарушений при ишемии миокарда являются типичная            боль (стенокардия) или ее эквиваленты. Указанная последовательность событий при стенокардии образно названа «ишемическим каскадом» (Di Cartiи соавт., 1995).

Метки:стенокардия
Ещё по теме: