сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Каким пациентам с хроническими формами ишемической болезни сердца показано назначение ингибиторов АПФ?

В разделе Вопрос-ответ

Ингибиторы АПФ являются обязательным компонентом лечебной тактики у многих пациентов с хроническими формами ишемической болезни сердца. Их положительное влияние на прогноз особенно выражено у пациентов из категорий более высокого риска (постинфарктные, перенесшие реваскуляризационные вмешательства, с сахарным диабетом, с сердечной недостаточностью, с систолической дисфункцией ЛЖ, с наличием комбинации нескольких факторов сердечно-сосудистого риска). В исследованиях НОРЕ (РАМИПРИЛ) и EUROPA (периндоприл) у пациентов с хроническими формами ишемической болезни сердца убедительно показано снижение частоты развития повторных инфарктов, инсультов, остановки сердца, развития сердечной недостаточности и уменьшение сердечно-сосудистой смертности на фоне ингибиторов АПФ. Эти благоприятные эффекты не зависели от пола больных, возраста, наличия артериальной гипертензии, сахарного диабета, перенесенных ранее инфаркта миокарда и инсультов. С учетом высокой важности результатов исследования НОРЕ, считаем важным остановиться на его результатах более подробно.
Исследование HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation) - 2000 включало 9451 пациента с поражениями различных сосудистых бассейнов (из них 7477 - 80% - с хронической ишемической болезнью сердца) в возрасте >55 лет, имевших относительно высокий риск сердечно сосудистых осложнений. Эти больные имели в анамнезе сердечно-сосудистые нарушения (перенесенные инфаркты миокарда, документированное стенозирование > 50% просвета не менее 2 коронарных артерий, поражения периферических артерий, перенесенные инсульты), сахарный диабет, и в добавление к этому по меньшей мере еще один из следующих факторов сердечно-сосудистого риска: курение, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, снижение систолической функции левого желудочка (уровни фракции изгнания ЛЖ не ниже 40%). Пациенты (которые получали «стандартную терапию» антитромботическими препаратами - 75%, β-адреноблокаторами -39%, статинами - 29%) были рандомизированы на прием плацебо или ингибитора АПФ РАМИПРИЛА (титрование 2.5-10 мг/сут). Продолжительность исследования составила 4.5 года, оно было прекращено преждевременно из-за явного улучшения прогноза в группе РАМИПРИЛА. По данным НОРЕ (табл. 10.7), в «группе РАМИПРИЛА» по сравнению с «группой плацебо» имело место значительное снижение частоты повторных инфарктов миокарда, инсультов и сердечно-сосудистой смертности на 22% (р< 0.001) во всех подгруппах пациентов независимо от пола, возраста, наличия сахарного диабета, особенностей других факторов риска, особенностей сопутствующей терапии. Было также отмечено снижение риска развития сердечной недостаточности на 23% в «группе РАМИПРИЛА» по сравнению с «группой плацебо». По данным суб-исследования Micro-HOPE среди 3577 больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом на фоне РАМИПРИЛА наблюдалось выраженное снижение частоты повторных инфарктов миокарда (на 22%), инсультов (на 33%), сердечно-сосудистой смертности (на 37%), развития диабетической нефропатии (на 24%); все эти эффекты не зависели от наличия АГ, типа сахарного диабета (I или II). У лиц без сахарного диабета до начала исследования на фоне РАМИПРИЛА значимо реже (на 33%) наблюдалось развитие сахарного диабета de novo. По данным еще одного суб-исследования (SECURE) РАМИПРИЛ в дозе 10 мг/сут оказывал значительные подавляющие эффекты на процесс атерос-клеротического сосудистого поражения (что документировалось при динамическом сонографическом исследовании каротидных артерий).

Основные результаты исследования НОРЕ.

Оценивавшиеся показатели

Степень снижения риска

Р

«Первичная конечная точка»: инфаркт миокарда + инсульт + смерть от сердечно-сосудистых причин

22%

< 0.001

Компоненты «первичной конечной точки»:

 

 

-инфаркт миокарда

20%

< 0.001

- Инсульт
- Смерть от сердечно-сосудистых причин

32%
26%

< 0.001
< 0.001

«Вторичные конечные точки»:
- Общая смертность

16%
15%

0.005
0.002

- Необходимость в ургентной

 

 

реваскуляризации

16%

0.03

- Осложнения, связанные

 

 

с сахарным диабетом

23%

< 0.001

- Развитие клинических проявлений сердечной недостаточности

11%

0.004

- Ухудшение симптомов стенокардии в процессе наблюдения

34%

< 0.001

- Развитие сахарного диабета de novo

 

 

С учетом данных исследований НОРЕ и EUROPA, хроническое использование ингибиторов АПФ в настоящее время считается показанным практически всем больным с ишемической болезнью сердца в целом (даже при отсутствии АГ и снижения систолической функции левого желудочка), и пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, в частности (если нет непереносимости или индивидуальных противопоказаний). Если пациент продолжает принимать в качестве базисной антигипертензивной терапии назначенные ранее препараты других групп (диуретики, блокаторы кальциевых каналов, а-адреноблокаторы), которые не обладают столь отчетливыми кардиопротекторными свойствами как ингибиторы АПФ, то ряд авторов
считает целесообразным рекомендовать проведение осторожной замены (при снижении дозы или полной отмене) такого препарата на ингибитор АПФ. При наличии у больного устойчивой гипотензии с уровнями систолического давления < 90 мм рт. ст. назначение даже небольших дозировок ингибиторов АПФ не является показанным.

Метки:ИБС, ингибиторы АПФ
Ещё по теме: