сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Какие тромболитики следует использовать?

В разделе Вопрос-ответ

Среди тромболитических препаратов наибольшее распространение получили альтеплаза (tPA, тканевой активатор плазминогена), стрептокиназа и тенектеплаза (TNK-tPA), краткая характеристика которых приведена ниже. В настоящее время в клиническую практику внедряются также более новые тромболитические средства (ланотеплаза, саруплаза, стафилокиназа и др.). Международные эксперты указывают, что выбор конкретного препарата зависит от индивидуальной оценки врачом соотношения польза/риск, опыта врача, доступности и стоимости тромболитика. Однако, для лиц с относительно «поздним» введением тромболитика (4-12 ч от начала ИМ) более предпочтительны фибрин-специфичные препараты (альтеплаза, тенектеплаза).

Альтеплаза (tPA) является компонентом естественной фибринолитической системы человека (тканевой активатор плазминогена). Он образуется клетками эндотелия сосудов и высвобождается в присутствии тромба. Альтеплаза имеет высокое сродство к фибрину (фибрин - специфичен). В отсутствие контакта с фибрином (с тромбом) tPA имеет низкую ферментную активность; но при связывании с фибрином активность tPA по образованию плазмина из плазминогена возрастает примерно в 1000 раз. Таким образом, протеолитический фермент плазмин формируется в основном локально, в месте формирующегося интракоронарного (при инфаркте миокарда) тромба. Коммерческий препарат tPA представляет собой рекомбинантный tPA (получаемый методами генной инженерии с использованием гена, кодирующего образование tPA у человека). Используется обычно «ускоренный» метод введения альтеплазы. Препарат применяется внутривенно, начиная с болюса 15 мг, затем - в виде быстрой инфузии 50 мг в течение 30 минут, затем - более медленной инфузией - до 35 мг в течение 60 минут. Частота «открытия КА» с достижением 2-3 степени TIMI составляет через 90 минут 75-80%, полная реперфузия (TIMI3 степени) - около 55%. Клиническая реокклюзия наблюдается примерно в 10% случаев. Эффективность tPA оценивалась во многих исследованиях (например, GUSTO) при суммарной численности более 100.000 пациентов; отмечены значительное уменьшение зоны ИМ, улучшение параметров функции левого желудочка, достоверное снижение смертности.

Стрептокиназа (СК) - бактериальный протеин, образуемый β-гемолитическим стрептококком группы В. СК была первым тромболитическим препаратом, введенным в широкую практику. Сама СК не обладает ферментной активностью: она сначала связывается с плазминогеном, формируя комплекс СК-плазминоген. Эта структура (активаторный комплекс) уже способна стимулировать преобразование плазминогена в плазмин. СК обладает незначительной степенью специфичности к фибрину, поэтому она способна преобразовывать в плазмин как связанный с фибрином плазминоген (локально, в области образования тромба), так и плазминоген, не связанный с фибрином (т.е. циркулирующий). Это, с одной стороны, может увеличивать риск кровоточивости; с другой, приводит к системному «истощению» факторв свертывания и формированию продленного (около 24 ч) антикоагулянтного эффекта, снижающего риск ретромбоза.

Стрептокиназа применяется внутривенно в дозе 1.5 млн ед в течение 1 часа. Частота «открытия КА» с достижением 2-3 степени TIMI составляет через 90 минут около 60%, полная реперфузия (TIMI 3 степени) - около 35%. Благоприятные эффекты введения стрептокиназы в ранние сроки инфаркта миокарда убедительно продемонстрированы в крупных исследованиях GUSTO-IIB, GISSI, ISIS-2.

Следует отметить, что поскольку СК представляет собой чужеродный протеин, то при ее использовании возможно развитие аллергических реакций (с частотой 2-5%); анафилактические реакции развиваются, однако, редко (их частота составляет менее 0.3%). Повторное применение СК не рекомендуется в сроки между 5 днями и 1-2 годами после первого использования, не рекомендуется также ее использование после недавней стрептококковой инфекции, поскольку в этих случаях в организме имеет место высокое содержание антител к стрептокиназе; это может определять как значительное блокирование тромболитической активности препарата (вследствие нейтрализации), так и повышение риска аллергических реакций. В 30-50% случаев при введении СК (особенно при темпе введения > 750.000 ед в течение 30 минут) развивается гипотензия. Она обычно транзиторна; при ее развитии требуется временно приостановить инфузию, приподнять нижние конечности; может потребоваться внутривенное введение растворов, применение атропина (ESC-2003).

Тенектеплаза (TNT-tPA) является генетически измененной, мутантной формой tPA. Эта молекула целенаправленно создана для улучшения фармакологических свойств в сравнении с исходной молекулой tPA: она имеет в 14 раз более высокую специфичность к фибрину (что увеличивает безопасность), в 4 раза более длительный период полувыведения (это дает возможность применять препарат в виде однократного болюса) и в 80 раз большую резистентность к инактивации (что определяет устойчивость эффекта). TNT-tPA является в настоящее время наиболее перспективным тромболитиком, в сравнении с tPA в ряде исследований (TIMI 10А, 10В, ASSENT-2) она показывала сравнимую или даже более высокую эффективность при существенно меньшей частоте кровоточивости.

Метки:действие, средства, тромболитики
Ещё по теме: