сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Какие факторы риска способствуют развитию ИБС?

В разделе Вопрос-ответ

Факторами риска являются характерные для данного индивидуума или популяции факторы, которые значительно увеличивают риск развития ИБС по сравнению с лицами, которые этих факторов не имеют. Согласно результатам современных клинических исследований, выполненных в соответствии с требованиями доказательной медицины, устранение или коррекция некоторых факторов риска позволяет снизить заболеваемость и смертность при ИБС. В настоящее время наиболее известной и популярной является концепция факторов риска, разработанная Американским кардиологическим колледжем в 1996 г. Различают 4 категории факторов риска:
категория 1 — факторы, устранение которых достоверно уменьшает риск развития ИБС;
категория 2 — факторы, коррекция которых с большой вероятностью снижает риск развития ИБС;
категория 3 — факторы, коррекция (модификация) которых с меньшей вероятностью снижает риск развития ИБС;
категория 4 — факторы, которые не могут быть модифицированы (корригированы), или воздействие на которые не приводит к снижению риска развития ИБС.
Факторы риска всех 4-х категорий ассоциированы с риском развития ИБС, но наиболее четко она выражена в первых трех категориях.

Категория 1 — факторы, устранение которых достоверно уменьшает риск развития ИБС

Курение

Установлено, что курение увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (включая ИБС) на 50%, причем риск возрастает с увеличением возраста и количества выкуренных сигарет (A Report ofthe Surgeon General, DHHS Publication No [CDC], 89-8411, 1989). Курение оказывает чрезвычайно вредное влияние на сердечно-сосудистую систему. Содержащиеся в табачном дыме никотин, бензол, угарный газ, аммиак вызывают развитие тахикардии, артериальной гипертензии. Курение повышает агрегацию тромбоцитов, усиливает выраженность и прогрессирование атеросклеротического процесса, повышает содержание фибриногена в крови, снижает уровень антиатерогенных липопротеинов высокой плотности (Taylor и соавт., 1992), способствует развитию спазма коронарных артерий (Winnifordn соавт., 1987). Продолжение курения после аортокоронарного шунтирования в два раза увеличивает относительный риск смерти, рецидивов стенокардии и нефатального инфаркта миокарда. Риск развития первого, а также повторного развития инфаркта миокарда снижается после прекращения курения (Voors и соавт., 1996). Отказ от курения достоверно уменьшает риск развития, прогрессирования ИБС.

Высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности и гиперхолестеринемия

Повышенный уровень холестерина сыворотки крови всегда ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Singh и соавт. (1992), Schuler и соавт. (1992) показали, что начиная с уровня общего холестерина 4.65 ммоль/л (180 мг%), его дальнейший рост непрерывно и пропорционально коррелирует с частотой осложнений ИБС. Установлено, что повышение уровня общего холестерина в крови на 1% увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 2—3%. По данным Фремингемского исследования (США), у людей с умеренным повышением уровня холестерина (5.2—6.7 ммоль/л) частота встречаемости ИБС была в два раза выше, чем у людей с нормальным уровнем холестерина в крови. При выраженной гиперхолестеринемии (>6.7 ммоль/л) заболеваемость ИБС возрастала в 4—5 раз.
Благодаря двадцати проспективным исследованиям, проведенным в разных странах мира, четко доказано, что повышение в крови общего уровня холестерина является независимым фактором риска ИБС как у мужчин, так и у женщин.
В настоящее время приняты следующие градации уровня холестерина в крови:
желательный < 5.20 ммоль/л;
пограничный 5.20—6.18 ммоль/л;
повышенный > 6.21ммоль/л.
Наиболее выраженным влиянием на риск развития ИБС обладает холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП).
Для ХС ЛПНП приняты следующие градации:
желательный <3.36 ммоль/л;
пограничный  3.36 — 4.11 ммоль/л;
повышенный >4.11 ммоль/л.
Влияние снижения общего холестерина и ХС ЛПНП на частоту сердечно-сосудистых осложнений достоверно установлено.
Исследованиями Could и соавт. (1998) показано, что снижение уровня общего холестерина в сыворотке крови на 10% снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 15%, а при продолжительности лечения более пяти лет — на 25%.
Наиболее убедительные данные о благоприятном влиянии гиполипидемической терапии на прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях получены в исследованиях «4S» и «CARE».
В исследовании «4S» (Scandinavian Simvastatin Survival Study) применение симвастатина у больных ИБС привело к снижению уровня общего холестерина на 25%, ХС ЛПНП на 35%, повышению уровня ХС ЛПВП на 8%, и эти изменения липидного спектра сопровождались снижением уровня смертности и других неблагоприятных исходов на 30—35% (исследование продолжалось в течение пяти лет). Относительный риск смерти от ИБС при приеме симвастина составил 3.58, то есть снижение коронарной смерти составило 42%. Результаты этого исследования позволили профессору Н. А. Грацианскому заявить, что «с опубликованием результатов 4S закончился период сомнений в целесообразности и безопасности применения гиполипидемических средств у больных ИБС моложе 70 лет с повышенным уровнем холестерина в крови выше 5.5 ммоль/л».
Исследование CARE (Cholesterol and Reccurent Events) проводилось в 80 центрах США и Канады и было посвящено изучению эффективности гиполипидемического средства правастатина в дозе 40 мг в сутки у людей, перенесших инфаркт миокарда и имеющих нормальный уровень общего холестерина крови (<6.21 ммоль/л). Продолжительность наблюдения 5 лет, обследовано 4159 больных, средний исходный уровень общего холестерина 5.4 ммоль/л. Под влиянием правастатина уровень общего холестерина снизился на 20%, ХС ЛПНП — на 28%, триглицеридов — на 14%, уровень ХС ЛПВП повысился на 5%. Основные клинические результаты исследования CARE следующие: под влиянием лечения правастатином смертность от ИБС снизилась на 19%, от инфаркта миокарда — на 37%, уменьшение общего количества инфарктов (смертельных и несмертельных) произошло на 25%, несмертельных инфарктов на 21%, инсультов — на 27%. Таким образом, в исследовании CARE установлено, что снижение нормального уровня холестерина под влиянием правастатина у людей, перенесших инфаркт миокарда, может привести к значительному уменьшению риска повторного инфаркта миокарда и смерти от ИБС.
Возможные причины атерогенности холестерина при нормальном или незначительно повышенном его уровне Н. А. Грацианский (1996) объясняет следующим образом:
повышение уровня ХСЛПНП при нормальном общем холестерине крови;
малые размеры ЛПНП (меньшее сродство к рецепторам, легче проникают через стенку сосудов, легче захватываются макрофагами, легче окисляются в сосудистой стенке);
преобладание окисленных ЛПНП; низкая концентрация ХСЛПВП;
наличие множественных факторов риска.
Огромное практическое значение имеют результаты Западно-Шотландского исследования, проведенного сотрудниками университета города Глазго под руководством профессора Shepherd. Результаты исследования опубликованы в 1995 г. В исследование были включены 6595 практически здоровых мужчин в возрасте 45—64 лет с умеренно выраженной гиперхолестеринемией. Наблюдение проводилось в течение пяти лет. Было установлено, что под влиянием правастатина (по сравнению с группой, принимавшей плацебо) в течение периода наблюдения уровень холестерина крови снизился на 20%, ХС ЛПНП — на 28%, триглицеридов — на 12%, а уровень ХСЛПВП возрос на 5%. Через 5 лет было обнаружено, что лечение правастатином привело к снижению риска развития нефатальных инфарктов миокарда на 31%, смерти от ИБС — на 28%, уменьшению количества случаев необходимости аортокоронарного шунтирования или коронарной ангиопластики и снижению общей летальности.
Таким образом, Западно-Шотландское исследование убедительно показало, что гиполипидемическая терапия эффективна как первичная профилактика ИБС.
В исследовании REGRESS, включавшем 885 мужчин, страдавших ИБС, было убедительно показано по данным серийной количественной коронарографии, что за два года лечения правастатином средний диаметр сегмента коронарной артерии уменьшился на 0.06 мм (а в контрольной группе, получавшей плацебо — на 0.1 мм), минимальный диаметр обструкции уменьшился соответственно на 0.03 мм и 0.09 мм. Это говорит о том, что за два года лечения правастатином удалось предотвратить сужение коронарной артерии на 0.06 мм. Прогрессирование атеросклероза коронарных артерий наблюдалось достоверно реже у больных, лечившихся правастатином.
К настоящему времени завершены многие другие контролированные исследования по влиянию гиполипидемической терапии на течение ИБС. Выводы всех исследований убедительно показывают, что гиперхолестеринемия является важным фактором риска развития ИБС, а гиполипидемическая терапия — надежный метод первичной и вторичной профилактики ИБС.
В табл. 1 приведены рекомендуемые уровни холестерина, предложенные Европейским обществом по атеросклерозу (1992).

Табл. 1. Рекомендуемые уровни холестерина

Популяции больных

Цель лечения

Общий холестерин, мг %

Общий ХСЛПНП, холестерин, мг % ммоль/л

ХСЛПНП, ммоль/л

Отсутствие факторов риска
и ИБС

195-230

5-6 155-175

4-4 5

Один фактор риска при
отсутствии ИБС

95

5 135-155

35-4

Два фактора риска или более,
ИБС, поражение
периферических артерий или
семейная гиперхолестеринемия

175

4
5-5
115-135

3-3
5

В 1998 г. были опубликованы совместные рекомендации Европейского Общества Кардиологов, Европейского Общества по атеросклерозу, Европейского Общества по артериальной гипертензии, Европейского Общества по семейной медицине, посвященные профилактике ИБС, в которых приведены следующие целевые уровни содержания липидов в крови:
общий холестерин < 5ммоль/л;
холестеринЛПНГГ < 3 ммоль/л;
холестерин ЛПВП > 1 ммоль/л;
отношение ОХС/ХС ЛПВП < 4.0.
Указанные уровни липидов рекомендуются как для вторичной, так и для первичной профилактики ИБС.
Национальная образовательная программа по холестерину (NCEP, США, 1994) рекомендует следующие целевые уровни ХС ЛПНП:
Без ИБС.
Менее двух факторов риска       4.1 ммоль/л (160 мг%);
Без ИБС.
Два или более факторов риска 3.4 ммоль/л (130 мг%);
ИБС   2.6 ммоль/л (100 мг%).
Американская ассоциация кардиологов в 1993 г. приняла рекомендации, в которых изложены показания к  терапии у здоровых лиц (JAMA, 1993, 268. 3015-3023) (табл. 2).
Табл. 2. Показания к гиполипидемической терапии у здоровых лиц

Возраст, лет

Число факторов - риска

ХСЛПНП

Мужчины

Женщины

ммоль/л

мг %

20-34

20-50

0

 5 7

220

20-34

20-50

S 2

4 9-5 7

190-220

>35

>50

0

>49

>190

>35

>50

>2

41-49

160-190

Артериальная гипертензия

MacMahon и соавт. (1990) провели метаанализ девяти проспективных исследований (более 400 000 лиц) и установили строгую корреляцию между уровнями систолического и диастолического давления и заболеваемостью ИБС. Риск развития ИБС при артериальной гипертензии приближается к 3.0. Увеличение диастолического артериального давления на 7 мм рт. ст. по сравнению с нормой увеличивает риск развития ИБС на 27% (Wilson H соавт., 1998).
Роль артериальной гипертензии как фактора риска развития ИБС особенно возрастает при наличии изменений в органах-мишенях — прежде всего гипертрофии левого желудочка или нарушения функции почек. Установлено, что гипертрофия миокарда левого желудочка является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности и повышенного уровня смертности больных стабильной артериальной гипертензией. Эффективный контроль уровня артериального давления уменьшает влияние стабильной артериальной гипертензии на заболеваемость ИБС. По данным Collins и соавт. (1990) и Wilson и соавт. (1998), снижение артериального давления на 5—6 мм рт. ст. уменьшает риск развития ИБС на 15% и на 42% — риск смерти от ИБС.

Категория 2 — факторы риска, коррекция которых с большой вероятностью снижает риск развития ИБС

Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа значительно увеличивает риск развития атеросклероза и ИБС. У больных сахарным диабетом (как мужчин, так и женщин) в возрасте 40 лет и старше ИБС является ведущей причиной смерти. Установлено, что риск развития ИБС возрастает при СД 1 и 2 типа в 2—4 раза у мужчин и в 3—7 раз у женщин. У пациентов СД 1 типа коронарная смертность увеличивается в 3—10 раз, у пациентов с СД 2 типа коронарная смертность повышается в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. В целом, атеросклероз и ИБС развиваются на 10 лет раньше у больных сахарным диабетом по сравнению с лицами, не страдающими этим заболеванием.
Объяснить высокий риск развития ИБС у больных СД можно следующим образом:
• повреждение эндотелия артерий, дисфункция которого развивается на одном из ранних этапов развития атеросклероза; атерогенная гиперлипопротеинемия и выраженные процессы модификации и гликирования ЛПНП и апопротеинов ЛПВП; снижение уровня антиатерогенных ЛПВП в крови больных; наличиепостпрандиальной гипергликемии (доказано, что она увеличивает риск смерти от любых причин, в том числе от сердечнососудистых заболеваний);
наличие артериальнойгапертензии (имеется у 50% больных СД и обычно обусловлена диабетической нефропатией);
нередкое наличие у больных СД других факторов риска ИБС (в частности, ожирение, особенно абдоминальное, увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений в 2.9 раза).
В 1998 г. произошло выдающееся событие в области клинической диабетологии. На международной конференции Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета в Барселоне были доложены результаты Британского исследования СД 2 типа UKPDS (UK Prospective Diabetes Study). Главными целями исследования было изучить:
влияние уровня гликемии артериального давления на развитие сосудистых осложнений;
отдаленные результаты интенсивной терапии СД 2 типа производными сульфаншшочевины или инсулином (т.е. направленной на нормализацию
Были обследованы 3867 больных сахарным диабетом 2 типа, исследование было начато в 1977 г. Получены следующие результаты:
интенсивная тактика контроля уровня гликемии (снижение гликированного HbAlc с 7.9 до 7.0%) снижает риск развития любого осложнения СД на 12%; микроангиопатии — на 25%; инфаркта миокарда — на 16% (однако последняя величина оказалась статистически незначимой, р = 0.052). Более выраженного снижения риска развития инфаркта миокарда (на 39%, р = 0.01) удалось добиться при интенсивной терапии     у больных диабетом 2 типа в сочетании с ожирением, однако дизайн исследования этой группы пока не позволяет сделать абсолютный вывод о преимуществах метформина перед другими средствами в плане уменьшения риска развития инфаркта миокарда;
тактика строгого контроля артериального давления (снижение АД со 154/87 до 144/82 мм рт. ст. уменьшает риск развития любых осложнений сахарного диабета на 24%; микроангиопатии — на 37%; инсульта — на 44%).
Исследование UKPDS показало, таким образом, что гипергликемия и артериальная гипертензия являются независимыми факторами риска развития осложнений СД 2 типа и для их предупреждения необходима параллельная коррекция гипергликемии и артериальной гипертензии, для чего следует сразу начинать интенсивную противодиабетическую терапию. Установлено также, что интенсивная терапия СД 2 типа привела к достоверному снижению риска микрососудистых осложнений, но фактически не повлияла на риск (атеросклеротических) осложнений. Объяснить полученные результаты можно, вероятно тем, что к моменту установления диагноза СД 2 типа больные уже имеют атеросклеротические осложнения и другие факторы риска развития ИБС, например, избыточную массу тела, артериальную гипертензию, дислипидемию и др. Разумеется, борьба с факторами риска более перспективна на раннем этапе. Необходимо обязательно проводить коррекцию дислипидемии у больных СД. В контролированных исследованиях 4S, CARE и других показано, что применение статинов вызывало значительное снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.
В настоящее время запланировано исследование ACCORD (Action of Control Cardiovascular Outcomes in Diabetes), в котором будут наблюдаться 10 000 больных СД стабильного течения с наличием по крайней мере 2 факторов риска ИБС или признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Цель исследования — изучить влияние интенсивного контроля гликемии (снижение № А, с до 6% против 7.5% в контрольной группе) на риск развития инфаркта миокарда, инсульта, смерти от сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа. Длительность наблюдения составит лет.

Снижение уровня ХС ЛПВП и повышение содержания к крови триглицеридов

Низкий уровень липопротеинов высокой плотности и высокий уровень триглицеридов в крови могут наблюдаться как факторы риска развития ИБС в отдельности или сочетаться. Gordon и соавт. (1989), Jacobs и соавт. (1990) убедительно показали, что низкий уровень холестерина высокой плотности является предиктором сердечно-сосудистой смертности как мужчин, так и у женщин. Снижение ХС ЛПВП на 1 увеличивает риск развития ИБС на
Более значимым предиктором риска ИБС может оказаться соотношение общего холестерина или ХС ЛПНП к ХС ЛПВП. Снижение этого показателя на одну единицу (этого можно добиться лечением статинами) уменьшает риск развития инфаркта миокарда на 53%.
Риск развития ИБС в зависимости от уровня ХС ЛПВП по данным Европейского общества по атеросклерозу показан в табл. 3.
Риск развития ИБС на основании отношения ОХС/ ХС ЛПВП по данным     исследования представлен в табл. 4.
Табл. 3. Риск развития ИБС в зависимости от уровня ХС ЛПВП

Содержание холестерина ЛПВП

Уровень риска

Нулевой Умеренный

Высокий

Мужчины, ммоль/л Женщины, ммоль/л

>1 45 0 90-1 45 >1 68 1 15-1 68

<0 90 <1 15

Табл. 4. Риск развития ИБС на основании отношения ОХС/ХСЛПВП

 Степень риска в зависимости от показателя ОХС/ХС ЛПВП

Половина - среднего

Средний Вдвое выше среднего

Втрое выше среднего

Мужчины <3 4 Женщины <2 5

3 5-5 1 5 2-6 8 26-44 45-64

>6 8
>6 4

Имеются данные о том, что гиполипидемическая терапия, направленная на нормализацию уровней ЛПВП и триглицеридов, уменьшает риск развития ИБС. В 1991 г. опубликованы результаты Хельсинского исследования (Helsinki Heart Study). Исследование было рандомизированным, двойным слепым, продолжалось 5 лет и включало 4081 мужчину в возрасте 40—55 лет, которые были разделены на 2 группы: основная группа получала гемфиброзил по 600 мг 2 раза в день, контрольная — плацебо. Гемфиброзил является препаратом, который увеличивает уровень ЛПВП и снижает содержание в крови триглицеридов. Через 5 лет было установлено, что в группе лиц, получавших гемфиброзил, число коронарных событий, случаев нефатального и фатального инфарктов миокарда, внезапной коронарной смерти были достоверно ниже, чем в контрольной группе (27.3% против 41.4%; р < 0.02).
В 1999 г. опубликованы результаты исследования VA-HIT (Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial), установлено, что при лечении пациентов с низким уровнем ЛПНП гемфиброзилом риск гардаоваскулярных событий снизился на 22%. При этом не наблюдалось заметных изменений в содержании ХС ЛПНП, что позволяет считать гемфиброзил препаратом, который влияет преимущественно на ЛПНП и триглицериды.
В соответствии с рекомендациями Национальной обучающей программы по холестерину США, уровень ХС ЛПВП < 0.9 ммоль/л (35 мг%) является низким. Обычно низкий уровень ХС ЛПВП у больных с верифицированной ИБС ассоциируется с высоким риском рецидивирующих неблагоприятных исходов и диктует назначение широкого спектра немедикаментозных мероприятий (диета, нормализация массы тела, физическая активность) и  терапии.

Следует заметить, что не только гемфиброзил, но и          заметно повышают уровень ХС ЛПВП и снижают содержание в крови триглицеридов. Одним из таких примеров является завершенное в 1997 г. исследование AFCAPS / ТЕХ, выполненное Техасским Университетом. Оно посвящено первичной профилактике ИБС среди мужчин и женщин в возрасте            лет с умеренно увеличенным содержанием холестерина
в крови, но без клинических проявлений ИБС. Наблюдались 6605 человек в течение пяти лет. Больные были рандомизированы на две группы — лечение ловастатином (20—40 мг/день) и плацебо. Под влиянием лечения ловастатином     общего холестерина крови снизился на 18.4%, ХС ЛПНП — на 25%, триглициринов — на 15%, а также произошло увеличение концентрации в крови ХС ЛПВП на 6%. За время лечения в этой группе риск развития инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, внезапной смерти снизился на 36% по сравнению с группой, получавшей плацебо.

Низкая физическая активность (гиподинамия)

Гиподинамия — важный фактор риска развития ИБС.
Метаанализ 27 больших контролированных исследований показал, что риск развития ИБС у лиц, ведущих сидячий образ жизни, почти в два раза выше по сравнению с активными людьми (Berlin, Colditz, 1990). Долговременные проспективные исследования убедительно доказали, что регулярная физическая активность обладает протективным влиянием на смертность от ИБС (Folsom и соавт., 1997; Leon и соавт., 1997). Благоприятное влияние физической нагрузки объясняется снижением массы тела, артериального давления, улучшением метаболизма глюкозы, снижением уровня атерогенных липидов. С целью первичной профилактики ИБС каждый взрослый человек должен заниматься физическими упражнениями не менее 30 минут в умеренном темпе если не каждый день, то большинство дней в неделю. Физические упражнения, индивидуально подобранные, являются также важным фактором вторичной профилактики ИБС, так как способствуют нормализации липидного обмена и оказывают положительное влияние на состояние коронарных артерий — задерживают прогрессирование атеросклеротического процесса и даже вызывают его обратное развитие (Haskell и соавт., 1994).

Избыточная масса тела (ожирение)

Избыточная масса тела достоверно связана с риском ИБС и смертности (Manson и соавт., 1993; Hubert и соавт., Castelli, 1983). Среди женщин, имеющих значительный избыток массы тела (индекс Кетле  25-29), риск фатальной и нефатальной ИБС возрастает почти в 3 раза по сравнению с женщинами с нормальной массой тела, а при умеренном повышении массы тела (индекс Кетле в пределах 25-29) риск фатальной и нефатальной ИБС возрастает на 80% (Manson и соавт., 1990). Распределение жира также играет важную роль. Абдоминальный тип ожирения является более значимым фактором риска ИБС по сравнению с другой локализацией отложения жира как у мужчин, так и у женщин (Rimm и соавт., 1995). Окружность талии 35 дюймов у женщин и 40 дюймов у мужчин является легко измеряемым маркером увеличенного риска ИБС. Ожирение потенцирует действие других факторов риска, включая высокое артериальное давление, нарушение толерантности к глюкозе, низкий уровень ХС ЛПВ, высокий уровень в крови триглицеридов и ХС ЛПНП. Снижение массы тела способствует уменьшению риска развития ИБС, но исследования в этом направлении ещё не завершены.
Об избытке массы тела судят по индексу массы тела Кетле (стр. 70).

Менопауза и постменопаузальный период

Известно, что нормальная гормональная функция яичников защищает женский организм от развития ИБС. После наступления менопаузы риск развития ИБС у женщин возрастает. Это обусловлено изменениями в липидном обмене и сердечно-сосудистой системе. Наступление менопаузы характеризуется следующими метаболическими изменениями, способствующими развитию атеросклероза:
повышение содержания в крови триглицеридов и общего холестерина;
увеличение содержания в крови маленьких частицЛПНП, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП;
увеличение уровня в крови липопротеина(а);
снижение ХС ЛПВП;
снижение чувствительности периферических тканей и развитие синдрома
Большие изменения в менопаузе претерпевает система гемостаза, что выражается в наклонности к гиперкоагуляции: повышение содержания в крови фибриногена, активности фактов свертывания VII, VIII, ингибитора активатора плазминогена, причем эти изменения гемостаза четко связаны с наступлением менопаузы у женщин значительно повышается артериальное давление, и нарушается функция эндотелия, что проявляется в повышении синтеза эндотелиоцитами эндотелина, тромбоксана и снижением продукции факторов: азота оксида (NO) и простациклина.
Согласно данным Фремингемского исследования, частота новых случаев ИБС в возрасте старше 55 лет у женщин не отличается от таковой у мужчин.
В настоящее время имеются данные о положительном влиянии на липидный спектр крови применения эстрогенов в постменопаузе. Установлено, что эстрогены увеличивают уровень ЛПВП на 20—30%, снижают содержание холестерина ЛПНП на 10—20% за счет усиления рецепторного устранения ЛПНП гепатоцитами. Наряду с этим на фоне лечения эстрогенами установлено повышение уровня           в крови, в связи с чем заместительная гормонотерапия считалась не показаной при содержаниии триглицеридов в крови больше 3.5 ммоль/л. В дальнейшем сформировалось мнение, что естественные (натуральные) эстрогены не повышают уровень триглицеридов в крови. Были также обнаружены другие положительные эффекты эстрогенов: бирование   окисления    пролиферации и миграции         клеток, увеличение продукции эндотелием азота оксида и угнетение секреции эндотелина. Таким образом, можно предполагать, что эстрогены, применяемые в менопаузе в качестве заместительной терапии, задерживают процесса и, следовательно, ИБС. На основании указанных эффектов эстрогенов и проведя эпидемиологических исследований,
Herrington и соавт. (1994) и Nabulsi и соавт. (1991) предположили, что риск ИБС у женщин в постменопаузе на  снижается при применении эстрогенов.
В 1988—1994 г.г. было проведено исследование PEPI (Postmenopausal Interventions), которое должно было выяснить влияние заместительной гормональной терапии в постменопаузальном периоде на факторы риска ИБС. Исследование проводилось в течение 3 лет у 875 здоровых женщин в возрасте 45—64 лет, после наступления менопаузы. Было установлено положительное влияние заместительной гормональной терапии на такие факторы риска ИБС, как высокий ХС ЛПНП, низкое содержание ХС ЛПВП, повышенный уровень фибриногена.
В 1991 г. были опубликованы результаты исследования Nurses Health Study (Изучение здоровья медицинских сестер), которые свидетельствуют о снижении риска развития ИБС под влиянием приема эстрогенов.
Вероятно, все вышеприведенное и вера врачей в защитное действие эстрогенов (имеется в виду защита от ИБС) привели к тому, что Американская ассоциация кардиологов в 1995 г. рекомендовала использовать эстрогены для вторичной профилактики ИБС у женщин в постменопаузальном периоде. Однако к тому времени не были проведены рандомизированные проспективные исследования с использованием плацебо и двойного слепого контроля.
В 1998 г. опубликованы результаты рандомизированного плацебо- контролируемого исследования HERS (Heart and Estrogen-progestin Replacement) (Hulley и соавт., 1998). В исследование были включены 2673 женщины в возрасте от 44 до 79 лет; все они либо перенесли инфаркт миокарда, либо имели ангиографические признаки атеросклероза коронарных артерий, т.е. страдали ИБС. Они были распределены на 2 группы, одна из которых получала заместительную гормональную терапию (коньюгированный эстроген + медроксипрогестерон), вторая группа получала плацебо. Наблюдение продолжалось 4 года. Цель исследования — выяснить целесообразность применения гормональной заместительной терапии для вторичной профилактики ИБС. Авторы исследования получили следующие результаты:
гормональная заместительная терапия в течение 4 лет не привела к уменьшению риска общей и сердечно-сосудистой смертности, частоты инфаркта миокарда и переломов костей;
гормональная заместительная терапия привела к увеличению риска тромбэмболических осложнений в 2.8 раза и желчнокаменной болезни на 38%.
Авторы исследования не рекомендовали проводить гормональную заместительную терапию сочетанием коныогированных эстрогенов и медроксипрогестерона ацетата с целью вторичной профилактики ИБС у женщин в постменопаузе.
Таким образом, результаты исследования, которые проводились в 20 клиниках США, оказались неожиданными, так как не подтвердили ожидавшегося на основании предыдущих исследований снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин в постменопаузе с ИБС.
Большой интерес представляют результаты исследования ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis), в котором с помощью коронарной ангиографии оценивался результат заместительной гормональной комбинированной терапии у 309 женщин с коронарным атеросклерозом в постменопаузе, лечение проводилось в течение 3.2 лет. Установлено, что гормональная терапия привела к снижению ХС ЛПВП. Однако наряду с этим не выявлено достоверных различий в подгруппе, получавшей заместительную гормональную терапию (по сравнению с плацебо), по таким показателям, как минимальный диаметр стенозированных коронарных артерий, количество новых стенозов, количество больных с прогрессирующим или регрессирующим коронаросклерозом. Таким образом, результаты исследования HERS и ERA не выявили положительного влияния заместительной гормональной комбинированной терапии на течение коронарного атеросклероза. Объяснить этот факт достаточно сложно. Возможно, это связано с тем, что эстрогены вызывают снижение ХС ЛПНП, но при этом уменьшаются преимущественно размеры частиц ЛПНП, а не их количество (Samaan, Crawford, 1995). В то же время известно, что именно мелкие плотные ЛПНП более атерогенны, так как легче проникают в стенку сосуда и легче подвергаются модификации (окислению). Сами авторы исследования HERS и ERA, обсуждая полученные результаты, упоминают также прокоагулянтные эффекты эстрогенов. Наряду с этим, Seed и Crook (1994) считают, что способность эстрогенов повышать содержание ЛПВП и улучшать функцию эндотелия (в частности, повышать продукцию эндотелием вазодилататора азота оксида) явно преобладает над влиянием эстрогенов на структуру ЛПНП.
Остаются до сих пор окончательно не выясненными возможность и целесообразность применения заместительной гормональной терапии для первичной профилактики ИБС у женщин в постменопаузальном периоде. В настоящее время проводится проспективное рандомизированное исследование WHI (Woman’s Health Initiative), посвященное этой проблеме. В этом исследовании по первичной профилактике ИБС с помощью гормональной заместительной терапии участвуют 27 500 женщин. Результаты исследования будут известны в 2005-2007 годах.
Заканчивая обсуждение данного раздела, можно сделать вывод о том, что в настоящее время вопрос о первичной и вторичной профилактике ИБС с помощью гормональной заместительной терапии у женщин в постменопаузальном периоде остается не решенным, так как в больших контролированных исследованиях HERS и ERA не доказано положительное влияние заместительной гормональной терапии на атеросклеротическое поражение коронарных артерий и ИБС. Однако гиполипидемическая терапия с помощью статинов с целью нормализации показателей липидного обмена в постменопаузальном периоде должна обязательно проводиться.

Категория 3 — факторы риска, воздействие на которые с меньшей вероятностью снижает риск развития ИБС

Употребление алкоголя

Caziano и соавт.     относят этот фактор риска в категорию 2.
Употребление алкоголя оказывает комплексное воздействие на сердечно-сосудистую систему в зависимости от принимаемой дозы.
Чрезмерное употребление алкоголя увеличивает риск общей и сердечно-сосудистой смертности (Klatsky и соавт., 1981; Deutschern соавт., 1984), в то время как употребление умеренных доз алкоголя оказывает протективный эффект в отношении ИБС (Gaziano, Clynn, 2000). Механизм протективного действия умеренных доз алкоголя заключается в повышении уровня ЛПВП (Gaziano и соавт., 1993), фибринолитической активности, снижении агрегации тромбоцитов (Renaud и соавт., 1992).
Окончательно не решен вопрос о возможности рекомендаций профилактического приема небольших доз алкоголя. Следует учитывать в каждом случае многие индивидуальные факторы: уровень артериального давления, сахарный диабет (алкоголь отрицательно влияет на течение этих заболеваний), массу тела, состояние печени, поджелудочной железы, кишечника, семейный анализ алкоголизма, возможность развития пристрастия.
Клинических исследований влияния алкоголя на риск развития ИБС не проводилось.

Психосоциальный стресс, тип личности А (стресс-коронарный профиль)

К факторам риска ИБС относится также повышенный уровень психоэмоционального напряжения или так называемый стресс-коронарный профиль личности (тип А). Речь идет о таких чертах личности, как гнев, депрессия, ощущение постоянной тревоги, агрессивность, чрезмерное тщеславие, кроме того, частые психологические стрессы, отсутствие семейной поддержки, взаимопонимания. Психоэмоциональный стресс и указанные особенности характера, присущие стресс-коронарному профилю, сопровождаются высоким выбросом в кровь катехоламинов, что вызывает повышение потребности миокарда в кислороде, увеличивает частоту сокращений сердца, артериальное давление, обусловливает развитие ишемии миокарда, вызывает повышение коагулянтной активности крови. Все указанные обстоятельства могут, следовательно, провоцировать обострение ИБС, а также являются фактором риска ее развития.
Имеются доказательства связи стресса и психологических факторов с ИБС, в частности, многолетнее (8.5 лет) наблюдение Rosenman и соавт. (1976), а также наблюдения Frasure-Smith и соавт. (1993), Williams (1994).
Современными исследованиями установлено, что именно агрессивность имеет наиболее сильное влияние на исход ИБС (Barefoot и соавт., 1983; Shekelle и соавт., 1983).
Увеличение коронарной смертности отмечено также во время таких тяжелых стрессовых ситуаций, как землетрясение, ракетные бомбардировки.
Пока остается неясным, в какой степени психологический стресс влияет на развитие атеросклероза. Выяснение этого обстоятельства затруднено в связи с тем, что факторы риска, вызывающие развитие атеросклероза, как правило, сочетаются, и влияние психологического стресса осуществляется на фоне действия других факторов риска развития атеросклероза.
Для определения уровня психоэмоционального стресса, как фактора риска ИБС, можно пользоваться опросником Reeder (табл. 6) (цит.: Л. В. Чазова, А. М. Калинина, 1992).
Критерии оценки различных уровней стресса представлены в табл. 7 (О. С. Капина и соавт., 1989).
Табл. 6. Опросник для определения уровня стресса по Reeder
«Оцените, пожалуйста, насколько Вы согласны с каждым из перечисленных ниже утверждений и отметьте кружочком номер соответствующей категории ответа».

Утверждение

Да,

Скорее

Скорее

Нет,

 

согласен

согласен

не согласен

не согласен

1. Пожалуй, я человек нервный

1

2

3

4

2. Я очень беспокоюсь о своей работе

1

2

3

4

3. Я часто ощущаю нервное

1

2

3

4

напряжение

 

 

 

 

4. Моя повседневная

1

2

3

4

деятельность вызывает

 

 

 

 

большое напряжение

 

 

 

 

5. Общаясь с людьми, я часто

1

2

3

4

ощущаю нервное напряжение

 

у

 

 

6. К концу дня я совершенно

1

2

3

4

истощен физически и

 

 

 

 

психологически

 

 

 

 

7. В моей семье часто

1

2

3

4

возникают напряженные

 

 

 

 

отношения

 

 

 

 

Примечание: необходимо определить средний суммарный балл, для этого надо полученную сумму разделить на семь.
Табл. 7. Шкала психологического стресса  Reeder

Уровень стресса

Средний суммарный балл

Мужчины

Женщины

Высокий

1-2

1-1.82

Средний

2.01-3

1.83-2.82

Низкий

3.01-4

2.83-4

Более высокие уровни стресса являются более значимыми факторами риска ИБС.
Исследований, посвященных изучению роли лечения, направленного на подавление стресса и формирование психологического комфорта, как метода первичной и вторичной профилактики ИБС, очень мало. Три рандомизированных исследования, включавших больных, перенесших инфаркт миокарда, установили, что лечение, направленное на подавление стресса, может уменьшить частоту рецидивирующих сердечных исходов на 35—75 % (Frasure-Smith и соавт., 1985; Friedman и соавт., 1984; Nunes и соавт., 1987), однако, полученные данные оказались недостоверными.
Blumenthaln соавт. (1997) изучали эффекты четырехмесячной программы физических и антистрессовых тренировок у 107 пациентов с ИБС. Были выделены контрольная и основная группы. Пациенты основной группы рандомизированы к физическим или антистрессовым тренировкам. Лечение продолжалось от 21 до 45 месяцев. Установлено значительное снижение частоты неблагоприятных исходов в группе больных, получавших антистрессовую терапию, по сравнению с группой больных, получавших обычную терапию, включая физические тренировки.
В настоящее время введутся исследования, посвященные фармакологической терапии депрессии у больных ИБС.

Питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров

Высококалорийное питание и употребление в пищу большого содержания животных жиров признается фактором риска развития атеросклероза и, следовательно, ИБС. Питание с избыточной калорийностью приводит к развитию ожирения, которое также является фактором риска ИБС. Ктомуже, как правило, избыточная масса тела сопровождается артериальной гилертензией и атерогенной дислипидемией. Диета является важным мероприятием, воздействующим на многие факторы риска ИБС, включая уровень ХС ЛПНП и ЛПВП, артериальную гипертензию, окислительный стресс, избыточную массу тела.
При ИБС рекомендуется диета, энергетическая ценность которой оптимальна и рассчитана с учетом массы тела больного и его энергетических затрат, а также богата овощами, фруктами, растительной клетчаткой, включает рыбу, растительные жиры, обогащена витаминами, в частности, содержит антиоксиданты и ограниченное количество жиров и холестерина.
Лечение ИБС диетой оценивалось в нескольких рандомизированных исследованиях.
В 1981 г. были опубликованы результаты исследования The Oslo Study, которое включало 1232 практически здоровых мужчин в возрасте 40—49 лет с высоким риском ИБС (гиперхолестеринемия 7.5— 9.8 ммоль/л, курение), но нормальным уровнем артериального давления. Наблюдение продолжалось в течение 5 лет. Больные строго соблюдали режим питания: жиры составляли 27% от общего калоража пищи, отношение полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным 1.01, содержание холестерина 289 г в день, диета была слегка гипокалорийна. Соблюдение диеты и уменьшение количества выкуриваемых сигарет (прекратила курить V4 обследованных лиц в группе вмешательства) привели к достоверному уменьшению холестерина, количества инфарктов миокарда и случаев внезапной коронарной смерти по-сравнению с контрольной подгруппой продолжавших питаться нерационально и курить. Таким образом, это исследование подтвердило, что нормализация питания и прекращение курения являются важными мероприятиями первичной профилактики ИБС.
Исследование Lyon Diet Heart Study («Средиземноморская диета») было посвящено вторичной профилактике ИБС с помощью диеты, проводилось в ряде медицинских центров Лиона (Франция), включало 605 больных, перенесших инфаркт миокарда, которые были рандомизированы поровну в основную и контрольную группы. Больные основной группы соблюдали диету, которая включала хлеб, много фруктов (больше красных плодов), овощей, рыбу, мясо в ограниченном количестве (при этом свинина, баранина, говядина были заменены на домашнюю птицу), маргарин (вместо масла и сливок); кроме того, разрешалось умеренное употребление вина во время еды. Продолжительность наблюдения — 5 лет.
Были получены следующие результаты. В основной группе больных, лечившихся диетой, летальность от ИБС составила 0.24% в год (в контрольной — 1.32%; сокращение летальности на 81.4%, р < 0.02); количество нефатальных инфарктов миокарда за период наблюдения было 5 (в контрольной группе 17); общее число летальных случаев 8 (в контрольной группе 20, р < 0.02).
Таким образом, данное исследование показало эффективность вторичной профилактики ИБС с помощью диетических мероприятий. В исследованиях Singh и соавт. (1992), Burr и соавт. (1989), Lorgeril и соавт. (1994) показано, что рационы, содержащие большое количество клетчатки, антиоксидантов и ограниченное количество жиров (особенно животных), уменьшают смертность, обусловленную заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Высокое содержание в крови липопротеина (а)

В настоящее время установлен риск развития ИБС у лиц с высоким уровнем в крови липопротеина (а) (Scanun соавт., 1991; Kostner, Krempler, 1992), при этом содержание в крови липопротеина (а) генетически детерминировано.
Повышенное содержание в крови липопротеина (а) обнаружено у 20% больных с рано возникшей ИБС (Genest и соавт., 1991).
Активные методы лечения, направленные на снижение содержания в крови липопротеина (а), не разработаны. Имеются сообщения о том, что только ниацин в высоких дозах может снизить уровень липопротеина (а) в крови (Scanu и соавт., 1991).

Гипергомоцистеинемия

Известно, что высокий уровень гомоцистеина в крови увеличивает риск развития ИБС (Selhub и соавт., 1995). Увеличение содержания в крови гомоцистеина может быть обусловлено врожденными нарушениями метаболизма или дефицитом витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты, что особенно часто наблюдается в пожилом возрасте. Согласно данным Фремингемского исследования, повышенный уровень гомоцистеина в крови обнаружен более чем у 20% пожилых людей. Применение витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты снижает содержание гомоцистеина в крови больных ИБС и гипергомоцистеинемией. Проспективных рандомизированных исследований, посвященных пользе коррекции гипергомоцистеинемии у больных ИБС (т.е. уменьшению риска ИБС), пока не проводилось.

Окислительный стресс

Окислению может подвергаться и холестерин ЛПВП. Логично предположить, что назначение антиоксидантной терапии может повлиять на развитие и течение ИБС. Однако пока не получено достоверных результатов, свидетельствующих о пользе применения антиоксидатных средств, подавляющих окислительный стресс. Американский кардиологический колледж в рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии указывает, что не исключено, что дополнительное включение в диету антиоксидантов, особенно витамина Е, может быть полезным при стабильной стенокардии. В пользу такой рекомендации говорят результаты исследования Cambrige Heart Antioxidant Study (1996), согласно которым дополнительное назначение витамина Е пациентам с установленной ИБС снижало риск нефатального инфаркта миокарда на 77%.

Исследование Rodes и соавт. (1998) посвящено лробухолу — гиполипидемическому средству с антиоксидантной активностью. Авторы показали, что у пациентов с ИБС, подвергшихся ангиопластике, получавших пробукол, реже наблюдались рестенозы коронарных артерий по сравнению с пациентами, лечившимися бета-каротином и витамином Е.

Категория 4 — факторы, которые не могут быть модифицированы

К этой категории относятся факторы, ассоциирующиеся с увеличением риска развития ИБС, но воздействие на эти факторы не выполнимо. К этим немодифицируемым факторам риска ИБС относятся пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез раннего развития ИБС (в частности, инфаркта миокарда), т.е. у отца или кровных родственников мужского пола в возрасте до 55 лет или у матери или других кровных родственников женского пола до 60 лет. Наличие случаев раннего развития ИБС среди родственников второй степени родства играет значительно менее важную роль. Как правило, влияние на риск развития ИБС немодифицируемых факторов опосредуется другими факторами, обычно сочетающимися с немодифицируемыми — артериальной гипертензией, атерогенной дислипидемией, избыточной массой тела и другими, что необходимо учитывать при организации первичной и вторичной профилактики ИБС.
Следует подчеркнуть, что сочетание нескольких факторов увеличивает вероятность развития ИБС в значительно большей степени, чем наличие одного фактора.
Так, например, согласно данным Американской ассоциации сердца (2000 г.), у мужчин в возрасте 44 лет при повышенном уровне ХС ЛПНП 4.9 ммоль/л абсолютный риск развития ИБС в течение 10 лет составляет 1%, а при сочетании этого же уровня ХС ЛПНП с возрастом 48 лет — 9%, с артериальной гипертензией — 13%. с курением — 19%, с сахарным диабетом — 33%.
В 1998 г. были опубликованы рекомендации по профилактике ИБС, предложенные комитетом экспертов Европейских обществ кардиологии, атеросклероза и артериальной гипертонии (Wood и соавт., 1998). Рекомендации содержат критерии оценки в процентах вероятности развития ИБС в ближайшие 10 лет с учетом пола, возраста, курения, наличия артериальной гипертензии, степени холестеринемии.
Рекомендации предназначены для определения риска развития ИБС у лиц, не имеющих симптоматики ИБС или атеросклеротических поражений, таким образом, они полезны для первичной профилактики ИБС. Для оценки риска ИБС в ближайшие 10 лет необходимо найти квадрат с учетом пола, возраста, курения, далее в квадрате — клетку, соответствующую уровню артериального давления по вертикали и уровню холестерина — по горизонтали. Затем по штриховке клетки и шкале определить процент риска развития ИБС и (или) острого осложнения в ближайшие 10 лет. Величина риска возрастает по сравнению с расчетными данными, если у обследуемого имеются: семейная гиперхолестеринемия;
сахарный диабет (риск возрастает вдвое у мужчин и более, чем вдвое у женщин);
семейный анамнез раннего развития ИБС;
низкий уровень ХС ЛПВП; эти таблицы предполагают, что уровень ХС ЛПВП должен быть у мужчин 1 ммоль/л, у женщин — 1.1 ммоль/л;
уровеньтриглицеридов в крови > 2 ммоль/л;
возраст приближается к следующей возрастной категории.

Метки:ИБС, факторы риска
Ещё по теме: