сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Дифференциальная диагностика стенокардии с болями при заболеваниях передней грудной стенки, позвоночника

В разделе Вопрос-ответ

Кардиалгии очень часто наблюдаются при заболеваниях периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, позвоночника, передней грудной стенки.
Наиболее часто боли в грудной клетке, в том числе с иррадиацией в область сердца, наблюдаются при дегенеративных заболеваниях позвоночника: остеохондрозе межпозвонковых дисков (особенно в области шейного и грудного отделов позвоночника), спондилоартрозе.
Дегенеративные заболевания позвоночника приводят к вторичным поражениям нервных корешков, что и обусловливает появление боли в грудной клетке. Механизм боли можно объяснить следующим образом (И. Г. Аллилуев, 2000):
сдавление корешка смещенным межпозвонковым диском с появлением симптомов шейно-грудного радикулита;
ирритативно-воспалительные изменения нервных корешков (при этом наблюдается волнообразное периодическое усиление и ослабление боли);
раздражение пограничной симпатической цепочки.
Проводя дифференциальную диагностику стенокардии и кардиалгии при дегенеративных поражениях позвоночника, следует помнить, что эти заболевания очень часто сочетаются с ИБС.
При остеохондрозе межпозвонковых дисков характерна связь болей в грудной клетке с определенными позами и движениями. Боли появляются при отведении руки кзади, подъеме выше горизонтального уровня, наклоне и повороте головы, ночью в постели (от длительного пребывания в одном положении). Чаще всего боли не приступообразные, не связаны с ходьбой, подъемом по лестнице (но могут возникнуть внезапно при неловком движении, подъеме тяжестей), не купируются нитроглицерином. Характерным является симптом Спурлинга: надавливание на голову при наклоне слегка вперед и в сторону поражения провоцирует боль в задней части шеи или надлопаточной области. Важным диагностическим тестом является купирование боли в области сердца мероприятиями, направленными на уменьшение клинических проявлений остеохондроза (массаж шейно- грудного отдела позвоночника, декомпрессия плечевого сплетения, физиотерапевтические мероприятия).
Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника выявляет признаки остеохондроза межпозвонковых дисков.
Иногда кардиалгия наблюдается при синдроме позвоночного нерва (синдром Барре-Льец) — сдавливании и раздражении симпатического сплетения позвоночной артерии, чаще всего остеофитами унковертебральных сочленений или вследствие подвывиха шейных позвонков, при наличии врожденного синостоза (блока) смежных шейных позвонков. Заболевание носит обычно односторонний характер и при левосторонней локализации кардиалгии наблюдается часто.
Наряду с кардиалгиями (обычно это постоянные жгучие боли, иногда колющие, в области верхушки сердца или в прекардиальной зоне) отмечаются пароксизмальные боли в области затылка, шеи, темени с иррадиацией в глаза, уши, лицо.
Боли провоцируются поворотами головы, длительным лежанием в неудобной позе. Сопровождаются головокружениями, ощущениями жжения в лице, ползанием мурашек в области половины грудной клетки, левой руки и кисти. Синдром позвоночного нерва может сопровождаться преходящим выпадением полей зрения, снижением слуха на стороне поражения, головокружениями, нарушениями функции глотания.
Диагноз синдрома позвоночного нерва устанавливается на основании описанных выше характерных жалоб, обнаружения гипестезии, гипалгезии на стороне поражения в виде «полукуртки», а также на основании обнаружения болевой точки позвоночной артерии. Я. Ю. Полелянский (1966) указывает, что точка позвоночной артерии располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка с остистым отростком II шейного позвонка.
Кардиалгии могут наблюдаться при шейно-плечевом синдроме, который включает признаки сдавления подключичной артерии, вены и плечевого сплетения. Синдром развивается при уменьшении пространства, через которое проходят эти сосуды и плечевое сплетение. Шейно-плечевой синдром формируется при наличии дополнительного шейного ребра (синдром Фальконера—Ведделя) и/или патологической гипертрофии передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера) (А. И. Воробьев и соавт., 1998).
Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера) проявляется в виде напряжения, отека, в дальнейшем — фиброза, чаще всего возникает вследствие раздражения корешков CIII—CVII при остеохондрозе позвоночника или травматизации мышцы добавочным шейным ребром.

Шейно-плечевой синдром характеризуется болями в руке, которые иррадиируют от плеча до кончиков пальцев (при левосторонней локализации эта боль имитирует ангинозную боль), ощущением парестезии. Указанные субъективные проявления могут сопровождаться ощущением боли в области сердца и усиливаются при поднятии рук кверху, во время сна, при длительном управлении машиной. В последующем при  прогрессировании заболевания появляются отек, цианоз кисти, слабость мышц руки на стороне поражения, над ключицей может наблюдаться пульсирующая припухлость, над которой прослушивается систолический шум.
На стороне поражения определяется синдром Горнера (сужение зрачка, птоз, энофтальм) и/или симптом Адсона (уменьшение величины пульса на лучевой артерии при повороте головы в больную сторону с одновременным глубоким вдохом и приподниманием подбородка). Ослабление пульса на лучевой артерии на стороне поражения вообще считается характерным признаком, иногда можно видеть венозную сеточку в области ключицы
При рентгенографии шейно-грудного отдела позвоночника можно обнаружить явления остеохондроза межпозвонковых дисков, увеличение поперечного отростка VII шейного позвонка.
Боли в области сердца наблюдаются также при синдроме передней грудной стенки или синдроме большой грудной мышцы. Этот синдром может развиваться после перенесенного инфаркта миокарда, при климактерической кардиопатии, остеохондрозе межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника, перенапряжении и травматизации большой грудной мышцы. Патогенез синдрома заключается в развитии дистрофических изменений в большой грудной мышце под влиянием раздражения (возбуждения) соответствующих сегментов вегетативной нервной системы. Синдром передней грудной стенки клинически проявляется болями в окологрудинной области, проекции большой грудной мышцы. При левосторонней локализации синдрома появляется ощущение боли в области сердца, что требует дифференциальной диагностики со стенокардией. В отличие от стенокардии, боль при синдроме передней грудной стенки не бывает загрудинной, не связана с ходьбой, подъемом по лестнице, носит постоянный характер, не исчезает под влиянием нитроглицерина. Наиболее характерным клиническим признаком является боль при пальпации большой грудной мышцы, а также в так называемых триггерных точках. Этими точками являются участки прикрепления большой грудной мышцы к грудине. Надавливание на эти точки вызывает боль в грудной мышце и ее напряжение. Триггерные точки располагаются в парастернальной области на уровне прикрепления III—IV—Vpe6ep.
Синдром малой грудной мышцы при левосторонней локализации также может проявляться ощущением боли в области сердца, что требует дифференциальной диагностики со стенокардией. Синдром проявляется болью в области III—V ребер по срединно-ключичной линии или кнаружи от нее. Боли носят тупой или жгучий характер, могут распространяться в плечо, лопатку. Как правило, боли при синдроме малой грудной мышцы возникают во время движений плечевого пояса, однако у некоторых больных могут ощущаться и в спокойном состоянии. Обычно синдром малой грудной мышцы развивается у лиц в возрасте старше 40—45 лет при длительной работе с поднятыми руками, иногда во время сна с запрокинутыми кверху руками. Диагностировать синдром малой грудной мышцы и отличить его от стенокардии обычно нетрудно. Характерна болезненность при пальпации малой грудной мышцы. Можно воспользоваться также простым диагностическим приемом, основанным на повышении нагрузки на малую грудную мышцу. Больному предлагается в положении сидя с отведенной кзади рукой двигать локоть вперед, преодолевая сопротивления врача. При этом появляется боль или отмечается ее усиление в малой грудной мышце и в местах ее прикрепления к ребрам. Для синдрома малой грудной мышцы ишемический тип изменений ЭКГ, как правило, не характерен.
В некоторых случаях возникает необходимость дифференцировать стенокардию и лопаточно-реберный синдром.
При этом синдроме развивается асептический миозит m. levator scapulae. Как правило, это обусловлено ее перенапряжением при работе с поднятыми руками, переноске больших тяжестей в руках, нарушении осанки. При лопаточно-реберном синдроме боли появляются в области лопатки, носят ноющий, иногда жгучий характер, обычно являются постоянными, не купируются нитроглицерином и часто иррадиируют в область передней грудной стенки. При левосторонней локализации ощущается боль в области верхушки сердца. Диагноз лопаточно-реберного синдрома подтверждается наличием болевых точек в месте прикрепления к лопатке сухожилия m. levator scapulae. При надавливании на эти точки появляется резкая боль в области предплечья с иррадиацией кпереди, иногда даже в область верхушки сердца.
Плече-лопаточный периартрит при левосторонней локализации также может быть причиной кардиалгии, которую приходится дифференцировать со стенокардией. Диагностировать плече-лопаточный периартрит можно на основании следующих симптомов:
боли в области плечевого сустава, усиливающиеся при движении в нем, однако, боль может беспокоить и ночью, если пациент лежит на больной стороне; боль наиболее выражена при попытке отведения руки кзади;
болезненность при пальпации точки клювовидного отростка, места прикрепления к плечевой кости дельтовидной мышцы. Межреберная невралгия, особенно при левосторонней локализации
может сопровождаться кардиалгией. При дифференциальной диагностике межреберной невралгии со стенокардией необходимо учесть, что межреберная невралгия может часто развиваться на фоне или после вирусной инфекции, нередко сочетаться с опоясывающим лишаем Herpes zoster. Кроме того, для межреберной невралгии характерны боли при надавливании в трех основных точках, в межреберье у самого позвоночника, по средней подмышечной линии (посередине пораженного нерва), спереди у края грудины.
Кардиалгия может развиваться при синдроме Цириакса — повышенной подвижности VIII—X ребер, в норме прочно соединенных между собой и с VII ребром.
При этом синдроме происходит длительное раздражение соответствующего межреберного нерва и окружающей клетчатки, что приводит к появлению боли. При левосторонней локализации синдрома Цириакса боли ощущаются в области сердца. Кардиалгия при синдроме            характеризуется упорными, ноющими болями, однако при резком повороте, наклоне туловища, кашле, подъеме тяжести боль может быть       прокалывающей. Главным диагностическим признаком является обнаружение повышенной подвижности ребер и появление боли при смещениии этих ребер во время пальпации. Однако возможно сочетание синдрома Цириакса и ИБС. Как правило, это наблюдается у лиц пожилого возраста, у которых патологическая подвижность           ребер развилась еще в молодые годы.
Иногда приходится дифференцировать стенокардию и кардиалгию, возникающую при синдроме Титце — болезненном утолщении реберных хрящей в местах прикрепления их к грудине.
Заболевание развивается обычно в возрасте 40—50 лет, этиология его неизвестна. Предполагается развитие асептического воспаления в реберных хрящах. Для синдрома Титце характерны постепенно увеличивающееся утолщение реберных хрящей и появление припухлости и болезненности в этих участках ребер.
клиническими признаками синдрома Титце являются постоянные ноющие боли в области грудины и передней поверхности грудной клетки (парастернально), которые усиливаются при глубоком вдохе, разведении рук в стороны и     в плечо, шею, область сердца. При осмотре грудной клетки обращают на себя внимание припухлость и значительная болезненность в месте прикрепления реберных хрящей к грудине. Боль может беспокоить больного в течение нескольких месяцев и затем исчезает, но утолщение реберных хрящей может сохраняться на протяжении многих месяцев и даже лет после исчезновения боли. В отличие от стенокардии, кардиалгия при синдроме Титце не сопровождается типичными            изменениями ЭКГ (обычно имеется снижение амплитуды зубца Т в левых грудных отведениях), а также не отмечается усиления болей при ходьбе, подъеме по лестнице.

Метки:диагностика, стенокардия
Ещё по теме: