сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы

В разделе Вопрос-ответ

Различные заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются болями в области сердца.
Прежде всего, стабильную стенокардию напряжения следует отличать от других форм стенокардии и инфаркта миокарда. Сделать это можно с помощью диагностических критериев различных форм стенокардии и инфаркта миокарда, изложенных далее в соответствующих главах.
Инфаркт миокарда отличается от стенокардии значительно большей интенсивностью и продолжительностью болей в области сердца, неэффективностью приема нитроглицерина, характерными электрокардиографическими признаками (наличие зубца Q — признака некроза, куполообразным подъемом интервала ST с последующим снижением и формированием отрицательного коронарного зубца Т), наличием резорбционно-некротического синдрома (в том числе, повышенное содержание в крови кардиоспецифических ферментов — КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина).
Воспалительные заболевания сердца практически всегда сопровождаются кардиалгиями, которые иногда бывает трудно отличить от стенокардии. Диагностические критерии миокардита, перикардита,
инфекционного эндокардита изложены в соответствующих главах. Здесь же следует подчеркнуть, что для миокардитов характерна связь появления кардиалгии и других неприятных ощущений в области сердца с перенесенной вирусной инфекцией; постоянные (чаще ноющие, реже — колющие) боли в области сердца (обычно в области верхушки); неспецифические изменения ЭКГ (преимущественно снижение амплитуды зубца Т, иногда отрицательный, но не симметричный зубец Т); удлинение интервала PQ, различные степени атрио-вентрикулярной блокады и аритмии сердца; положительный эффект противовоспалительной терапии.
Основными клиническими симптомами фибринозного перикардита являются постоянные колющие или сжимающие боли в области сердца (преимущественно слева от грудины в области 3-4 межреберья), усиливающиеся при дыхании, запрокидывании головы кзади, надавливании в месте ощущения боли; шум трения перикарда (выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца); характерные изменения ЭКГ в виде конкордантного смещения интервала ST кверху. Экссудативный перикардит проявляется преимущественно одышкой, расширением границ сердца во все стороны, обнаружением жидкости в полости перикарда при эхокардиографии, низким вольтажем ЭКГ.
В диагностике эндокардитов важная роль принадлежит оценке аускультативной симптоматике (изменение тембра систолического шума, появление диастолического шума), данным эхокардиографического исследования (признаки поражения клапанного аппарата, наличие вегетации), появлению тромбоэмболического синдрома, лихорадке. Подробно диагностические критерии инфекционного эндокардита изложены в соответствующей главе.
Аортиты имеют разнообразную этиологию, но чаще всего речь идет о сифилитическом аортите. При этом имеет место поражение коронарных артерий, иногда со значительным сужением их просвета.
У больных, страдающих сифилитическим аортитом, может быть достаточно выраженный синдром стенокардии. Характер боли может существенно не отличаться от стенокардии напряжения атеросклеротического генеза. Характерными особенностями сифилитического аортита, помогающими его распознаванию, являются: наличие рентгенологических и эхокардиографических симптомов аневризмы грудного отдела аорты, аускультативных признаков недостаточности клапана аорты, положительные серологические реакции на сифилис.
Пороки сердца могут сопровождаться болями в области сердца, однако эти боли почти никогда не имеют типичных особенностей, представленных в табл. 35 «Диагностические критерии стенокардии». Чаще всего боли в области сердца бывают колющего характера, не имеют четкой связи с нагрузкой (при нагрузке больного беспокоит преимущественно одышка), могут быть постоянными. Пороки сердца имеют соответствующую аускультативную картину и верифицируются с помощью фонокардиографии и эхокардиографии.
Кардиалгии могут наблюдаться также при             кардиомиопатиях. Однако следует подчеркнуть, что боли в области сердца наиболее характерны для гипертрофической кардиомиопатии (иногда это доминирующая, а порой единственная жалоба) и редко наблюдаются при дилатационной и обструкгивной кардиомиопатии (при этих видах кардиомиопатии доминируют одышка и другие проявления сердечной недостаточности). Боли при идиопатических кардиомиопатиях обычно не соответствуют критериям классической стенокардии, хотя в ряде случаев отмечается связь кардиалгии с физической нагрузкой, однако, без четкого купирующего эффекта нитроглицерина. При постановке диагноза идиопатической кардиомиопатии следует принимать во внимание преимущественно молодой возраст больных, кариомегалию, прогрессирующую сердечную недостаточность, наличие разнообразных аритмий, отсутствие признаков атеросклероза и атерогенной дислипидемии, типичные эхокардиографические признаки.
Артериальные гипертензии нередко сопровождаются болями в области сердца. Следует также учесть, что артериальная гипертензия является фактором риска ИБС. Характерной особенностью кардиалгии при артериальной гипертензии является четкая связь появления боли в области сердца с повышением артериального давления — гемодинамические боли, по определению М. С. Кушаковского. Это обычно длительные ноющие боли или ощущение тяжести в области сердца. У лиц среднего и пожилого возраста следует исключить или подтвердить боли в области сердца, обусловленные ИБС.
Для диагностики ИБС у лиц с артериальной гипертензией могут быть использованы амбулаторное ЭКГ-мониторирование, радиоизотопная сцинтиграфия, стресс-эхокардиография и нагрузочные ЭКГ-пробы (в зависимости от величины артериального давления, но конечно, не на высоте остро возникшего повышения артериального давления). Кроме того, при развитии ИБС у больного артериальной гипертензией боли в области сердца приобретают типичный для стенокардии характер.
При расслаивающей аневризме аорты характерны интенсивные боли за грудиной, в спине или эпигастральной области, боль то затихающая, то резко усиливающаяся. Возникает необходимость дифференциальной диагностики, прежде всего с инфарктом миокарда, нередко — со стенокардией.
Дифференциальная диагностика стенокардии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) обычно больших трудностей не представляет. П. М. Злочевский (1978 г.) выделяет три варианта болей при ТЭЛА: ангинозоподобный (более характерен для тромбоэмболии крупных ветвей или главного ствола легочной артерии), легочно-плевральный (при развитии инфаркта легкого с вовлечением плевры), смешанный. Боль при ТЭЛА интенсивная, локализуется за грудиной, появляется внезапно (вне связи с физической нагрузкой), сопровождается
одышкой, часто кровохарканьем. В диагностике ТЭЛА большое значение имеют ЭКГ-изменения (внезапные отклонения электрической оси сердца вправо, появление высоких остроконечных зубцов Р в отведениях II, HI, aVF, V,_2, появление синдрома S,QIII, смещение интервала STm кверху от изолинии), данные рентгенологического исследования легких (вначале просветление участка легкого, в котором произошло снижение кровотока в связи с тромбоэмболией, затем появление очага инфильтрации, соответствующего инфаркту легкого), повышение температуры тела, падение артериального давления
Опухоли сердца — редкая патология. Опухоли сердца бывают первичными доброкачественными (миксома, рабдомиома, фиброма, липома, папиллярная фиброэластома — исходит из эндокарда, гемангиома, тератома), первичными злокачественными (ангиосаркома, рабдомиосаркома, фибросаркома) и вторичными злокачественными (метастатическими).
Наиболее характерными клиническими проявлениями опухолей сердца являются застойная сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, приступы синкопе (особенно при перемене положения тела), эмболический синдром, вовлечение в патологический процесс перикарда (обычно экссудативный перикардит), боли в области сердца. Кардиалгия появляется, как правило, при вовлечении в патологический процесс перикарда. Боль в области сердца усиливается при вдохе, носит неопределенный, но обычно постоянный характер. Часто прослушивается шум трения перикарда. Указанные клинические особенности позволяют сравнительно легко провести дифференциальную диагностику стенокардии и кардиалгии при опухоли сердца. Важную роль в дифференциальной диагностике играет также эхокардиография.
Необходимость дифференциальной диагностики стенокардии и нейроциркуляторной дистонии (НЦД) возникает очень редко, и можно сказать, что тема мало актуальна. Объясняется это тем, что НЦД — заболевание людей молодого возраста (преимущественно юношей, подростков, молодых женщин и мужчин в возрасте до 30 лет). В этом возрасте стенокардия бывает редко. Однако иногда в молодом возрасте развивается ИБС (обычно у молодых мужчин с семейной предрасположенностью к раннему развитию ИБС).
Диагностировать НЦД нетрудно. В клинической картине этого заболевания доминируют субъективные проявления (неприятные ощущения или боли постоянного характера в области верхушки сердца, ощущение нехватки воздуха, слабости, вялости преимущественно утром, раздражительность, тревожное беспокойство), многолетнее существование субъективной симптоматики, отсутствие объективных признаков поражения миокарда и типичных ишемических изменений ЭКГ.
Очень актуальной проблемой является дифференциальная диагностика стенокардии и алкогольной кардиопатии, особенно у пожилых людей, тем более, что стенокардия и инфаркт миокарда могут развиваться у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. При алкоголизме возможно развитие нескольких форм поражения сердца, в частности, алкогольной (посталкогольной) кардиалгии; алкогольной кардиопатии с электрокардиографическими и клиническими признаками поражения миокарда; посталкогольного соматовегетативного синдрома (гиперемия лица, потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, желудочно-кишечные нарушения); алкогольной (посталкогольной) артериальной гипертензии (нестойкое повышение артериального давления в течение 1—1.5 недель после алкогольного эксцесса).
Необходимость дифференциальной диагностики стенокардии и алкогольного поражения сердца возникает при появлении у лиц, страдающих алкоголизмом, болей в области сердца и изменений ЭКГ. Проводя дифференциальную диагностику, следует учесть, что алкогольная кардиалгия характеризуется тянущими или ноющими постоянными болями в области сердца, которые возникают, как правило, на следующий день после опьянения, реже наблюдается неинтенсивная постоянная колющая боль в области сердца. Закономерной связи с физической нагрузкой, что характерно для стенокардии, при алкогольном поражении сердца нет. На ЭКГ часто наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса, главным образом, в виде снижения амплитуды зубца Т или его негативности (отрицательный несимметричный зубец Т); возможна депрессия интервала ST неишемического типа; довольно часто регистрируется экстрасистолия. В диагностике алкогольной кардиопатиии важную роль играет оценка внешнего вида, характерного для хронических алкоголиков, констатация алкогольной зависимости. Иногда дифференциальная диагностика алкогольной кардиалгии и стенокардии довольно сложна, для уточнения диагноза могут понадобиться холтеровское ЭКГ-мониторирование, ВЭМ, стресс-эхокардиография.

Метки:диагностика, стенокардия, стенокардия напряжения
Ещё по теме: