сердечно-сосудистые заболевания
о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ее лечении
Home

Что такое ишемическое прекондиционирование?

В разделе Вопрос-ответ

«Ишемическое прекондиционирование (феномен прерывистой ишемии или метаболической адаптации) — это адаптивный феномен, возникающий после одного или нескольких коротких промежутков ишемии — реперфузии и заключающийся в повышении устойчивости миокарда к повреждающему действию длительного периода ишемии и реперфузии» (А. В. Турин, А. И. Молош, Г. И. Сидоренко, 1997), Ишемическая метаболическая адаптация была впервые описана Murry, Jennings и ReimerB 1986 г. и определена как «повышение резистентности миокарда к ишемическому воздействию в результате повторяющихся кратковременных эпизодов сублетальной ишемии, чередующихся с периодами реперфузии».
Авторы показали в экспериментах на собаках, что если моделировать кратковременные 5-минутные эпизоды сублетальной ишемии миокарда и чередовать их с периодами восстановления коронарного кровотока, это задерживает развитие некроза в миокарде собаки при последующей продолжительной ишемии, в итоге зона инфаркта оказывается на 75% меньше по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, в результате повторяющихся кратковременных эпизодов ишемии создаются условия, позволяющие миокарду адаптироваться и лучше переносить последующие эпизоды более продолжительной ишемии, то есть развивается кардиоцитопротекция.
Феномен прерывистой ишемии или метаболической адаптации имеет два периода:
ранний (классический);
поздний или «второе защитное окно».
Ранний феномен прерывистой ишемии защищает миокард от ишемического повреждения в интервале от нескольких минут до 2 ч.
Поздний период («второе защитное окно») развивается приблизительно через 24 ч после начала действия причинного фактора и длится около 48 ч.
Феномен прерывистой ишемии или метаболической адаптации имеет клиническое подтверждение. В пользу его существования свидетельствуют следующие факты:
исчезновение у некоторых больных приступов стенокардии при продолжении физической нагрузки, например, ходьбы (больной «перехаживает стенокардию»); некоторые исследователи называют этот клинический феномен angina «second wind» — стенокардия второго дыхания или феномен «разминки»;
результаты кооперативного исследования TIMI-4, выполненного в США (Parrat, 1994), согласно которым, при наличии стенокардии, предшествующей развитию инфаркта миокарда (то есть фактически при наличии прединфарктного периода), госпитальная летальность, тяжелая сердечная недостаточность, кардиогенный шок наблюдались достоверно реже, чем при отсутствии предшествующей стенокардии;
эффект адаптации к прерывистой ишемии миокарда чаще наблюдается у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий. По образному выражению академика Г. И. Сидоренко (2000), «вероятно, природа предоставляет дополнительный шанс спасения сердцам с более тяжелым поражением коронарных артерий».
наблюдения, полученные во время коронарной ангиопластики. Tomai (1996) показал, что если продолжительность окклюзии при раздувании баллона превышала пороговую величину 60—90 с, степень ишемии миокарда при следующем раздувании баллона была меньшей.
В настоящее время обсуждаются следующие возможные механизмы развития метаболической адаптации («ишемического прекондиционирования»):
высвобождение эндотелиоцитами брадикинина и последующая стимуляция образования азота оксида (NO). Азота оксид активирует гуанилатциклазу, что приводит к повышению уровня циклического цГМФ; в свою очередь это ингибирует поступление ионов кальция через кальциевые каналы L-типа. Указанные изменения приводят к дилатации коронарных артерий и их ветвей и улучшению переносимости ишемии миокарда;

стимуляция   А1 - аденозиновых рецепторов аденозином, который образуется в результате гидролиза АТФ; одновременно аденозин воздействует на G-протеин и фосфолипазу, кроме того, происходит перемещение протеинкиназы С из цитозоля в сарколемму; в результате действия названных механизмов открываются АТФ-зависимые К+-каналы, укорачивается потенциал действия, и уменьшается вход Сa++ в клетку (миокардиоцит); в итоге снижается сократительная функция миокарда, уменьшаются потребление энергии и расход АТФ (Downey и соавт., 1993); стимуляция катехоламинами (1,-адренорецепторов, что приводит к повышению количества G-протеина и увеличению активности фосфолипазы, затем развивается увеличение продукции диацилглицерола и инозитолтрифосфата, трансформация протеинкиназы С и открытие АТФ-зависимых К+-каналов и далее включение тех же механизмов метаболической адаптации, которые описаны выше (при активации аденозиновыхрецепторов);
возбуждение мускариновых М2-рецепторов ацетилхолином; при этом увеличивается синтез эндотелием азота оксида (NO) с последующим накоплением цГМФ, который с одной стороны вызывает вазодилатацию, с другой — открывает К+-каналы и блокирует поступление Са++ через кальциевые каналы, что приводит к снижению сократительной способности миокарда и потребности в энергии;
своеобразный «полезный» эффект небольших количеств образующихся в миокарде свободных радикалов кислорода; последствия этого эффекта заключаются в открытии АТФ-зависимых К+-каналов и повышенном образовании в миокарде аденозина, что в итоге приводит к коронарной вазодилатации и кардиопротекторному эффекту. Однако следует заметить, что кардиопротекторный эффект небольших количеств свободных радикалов кислорода признается не всеми и нуждается в дальнейшем изучении.
Из описания вышеизложенных механизмов развития феномена прерывистой ишемии или метаболической адаптации видно, что важнейшим механизмом является открытие АТФ-зависимых К+-каналов в миокарде.
Механизм развития «второго защитного окна, в целом, соответствует вышеописанным. Однако исследования Yelion и Baxter (1995) внесли некоторые новые аспекты в понимание этого феномена. Они предположили, что вследствие стимуляции клеточных рецепторов миокарда происходят активация протеинкиназы С и ее перемещение не только к мембране, но и к ядру клетки. В ядре протеинкиназа С может          белки, вовлекающиеся в транскрипцию генов, что приводит к синтезу эффекторных белков — стрессорных белков теплового шока и антиоксидантных (супероксиддисмутазы).
Таким образом, прерывистая ишемия или метаболическая адаптация являются способом защиты миокарда от ишемического повреждения, однако, как указывает Г. И. Сидоренко (2000), защитное действие preconditioning имеет свои ограничения — после продолжительного периода повторных циклов эпизодов ишемии миокарда защитный эффект истощается.
На основании изучения патофизиологических основ феномена прерывистой ишемии P. Zarco и М. Zarco (1996) выделяют 3 вида кардиопротекции:
эндогенная кардаопротекция (феномен кратковременных эпизодов ишемии, эффект «второго окна», гипоксия, влияние катехоламинов, тахикардия, повышение тонуса блуждающего нерва); метаболическая кардиопротекция (инфузииглюкозоинсулиновой смеси);
• фармакологическая кардиопротекция (применениеаденозина, азота оксида, открывателей К+-АТФ-каналов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента).

Метки:ИБС, прекондиционирование
Ещё по теме: